Vulvovaginitis, uretritis y cervicitis se incluyen conjuntamente en este apartado por presentar una sintomatología similar, consistente en escozor, ardor y cambios en la cantidad y calidad del flujo vaginal. Para precisar el diagnóstico debemos detectar cuál es el origen de los síntomas y por tanto es imprescindible el examen genital con espéculo. Se requiere tomar un mínimo de 4 muestras con torunda: 2 del fondo de saco vaginal, 1 para examen directo y otra para cultivo, y 2 del cérvix con el mismo fin.

1.Vulvovaginitis

La vulvitis es el equivalente de la balanitis y se caracteriza por edema y eritema vulvar y puede estar causada tanto por cándida albicans como por el virus del herpes simple. Otra causa de vulvitis es la psoriasis, la neurodermitis y el liquen escleroatrófico, en las que suele predominar el prurito y siguen un curso más crónico.

La vaginitis se manifiesta por un cambio en el flujo vaginal, asociado o no a escozor y dispareunia. Los agentes etiológicos suelen ser Cándida Albicans, Tricomonas vaginalis o Gardnerella Vaginalis y al examen con espéculo se evidencia que el exudado proviene del fondo de saco vaginal y las paredes de la vagina, sin que se observe a nivel del cérvix.

En muchas ocasiones ambas entidades van asociadas lo que recibe el nombre de vulvovaginitis.

Tratamiento

a. Vaginitis por cándida

Consiste en la administración de imidazólicos como el clotrimazol (Canesten®), 100 mg diarios en óvulo intravaginal durante 7 días o bien en forma de monodosis, 500 mg en un sólo óvulo. En caso de vulvitis asociada podemos añadir clotrimazol en crema al 1% en la zona afectada durante un periodo de tiempo similar. Son igualmente efectivos los óvulos y las cremas de miconazol, tioconazol, econazol, etc.

En algunos casos de candidiasis complicada (intensa, recurrente, pacientes diabéticas o inmunocomprometidas) es preciso el tratamiento oral con fluconazol (Diflucan®) 150 mg.

En las pacientes embarazadas sólo se pueden realizar tratamientos por vía tópica y son preferibles las terapias de 7 días.

Hablamos de vulvovaginitis candidiásica recurrente cuando se producen > 4 episodios sintomáticos al año. En este caso se debe hacer en primer lugar un cultivo para confirmar el diagnóstico e identificar especies inusuales de cándida (Cándida no albicans). En este caso el régimen inicial consiste en uno de los fármacos tópicos anteriormente mencionados en régimen de 7-14 días o fluconazole oral 150mg, 2 dosis separadasm por 72 horas, seguidas de un régimen de mantenimiento con fármacos tópicos.

Si se detecta una candida no-albicans  se debe realizar una terapia de larga duración con un régimen no azólico.

No es preciso el tratamiento de los contactos asintomáticos. El varón sólo debe tratarse en caso de balanitis.

b. Vaginitis por tricomonas

El tratamiento de elección es el metronidazol oral (Flagyl®) 2 gr en monodosis. Alternativamente podemos recomendar metronidazol 250 mg/8 horas durante 7 días, o bien 500 mg/12h durante 7 días.

En caso de embarazo el tratamiento recomendado consiste en metronidazol oral, 2gr, en dosis única.

Si se produce un fracaso del tratamiento, deberemos retratar con metronidazol oral, 500mg/12h durante 7 días.

En la infección por tricomonas se recomienda hacer tratamiento de los contactos y evitar las relaciones sexuales hasta que se ha completado el mismo y los 2 miembros de la pareja estén asintomáticos.

c. Vaginosis bacteriana

El agente etiológico es la Gardnerella Vaginalis. El tratamiento recomendado consiste en metronidazol oral 500mg/12h durante 7 días,o bien metronidazol 0.75% gel 5gr/d durante 5 días, o clindamicina 5% en crema 5gr/d durante 7 días.

Como alternativos se puede utilizar metronidazol oral, 2gr en dosis única; clindamicina oral, 300mg/12h durante 7 días; o bien clindamicina óvulos, 100mg/6h durante 3 días.

Es preciso tratar embarazadas con clínica ya que se asocia a ruptura prematura de membranas y parto pretérmino. Los regímenes recomendados consisten en metronidazol oral, 250mg/8h durante 7 días o bien clindamicina oral 300mg/12h durante 7 días.

Los datos que disponemos no apoyan la terapia tópica. No parece que sea preciso el tratamiento de los contactos.

2. Cervicitis

Es el equivalente de la uretritis del varón y puede estar causada tanto por Neisseria Gonorrhoeae, como por Chlamidya Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum o Mycoplasma hominis e incluso por el virus del herpes simple. En la exploración con el espéculo veremos exudado purulento o mucoide que proviene del cérvix y la sintomatología por lo general es escasa y consiste únicamente en cambios en el flujo vaginal.

El tratamiento de la cervicitis es el mismo que el de la uretritis del varón, según el microorganismo causante.

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Denominamos así a la infección del útero y sus anejos (trompas de Falopio y ovarios). Es más frecuente en mujeres promiscuas ya que se trata de una infección de transmisión sexual. Se considera una complicación de una cervicits que por vía ascendente progresa hacia el endometrio y desde allí a las trompas de Falopio, los ovarios y el abdomen. En raras ocasiones se produce como complicación de cirugía anexial.

Los síntomas de la EIP incluyen:

Dolor en la parte inferior del abdomen espontáneo o a la palpación del útero y los anejos anexial y/o movimiento del cérvix o de los ovarios doloroso en el examen ginecológico. Además es frecuente encontrar fiebre > 38.3º C, secreción purulenta vaginal o cervical y VSG y PCR elevadas. En el cultivo del exudado cervical se detecta Neisseria Gonorrhoeae y/o Chlamidya Trachomatis. Se considera que el diagnóstico es definitivo si en la biopsia endometrial existe evidencia histopatológica de endometritis o bien existe una ecografía transvaginal o una resonancia magnética que demuestre la presencia de fluidos intratubáricos o en la laparoscopia se objetivan anomalías compatibles con EIP.

Tratamiento

Consideraciones:

1. Se puede iniciar un tratamiento empírico en mujeres sexualmente activas con riesgo de contraer una ITS y clínica sugestiva, si se han excluido otras posibles causas de dolor abdominal inferior.

2. No hay datos que comparen los regímenes orales y parenterales

3. La experiencia clínica guía la decisión de pasar a terapia oral

Aunque los regímenes que no cubren adecuadamente anaerobios han demostrado tener tanto éxito en prevenir la aparición de secuelas como aquellos que sí son activos contra ellos, es recomendable cubrirlos

Regímenes ambulatorios:

A:            - Ofloxacina 400mg/12h o levofloxacina 500mg/24h durante 14 días,

+ Metronidazol 500mg/12h durante 14 días

B:            - Ceftriaxona 250mg IM dosis única o cefoxitina 2gr IM, más probenecid 1gr en dosis única, más doxiciclina 100mg/12h vía oral durante 14 días,

                + Metronidazol 500mg/12h durante 14 días

Se recomienda hospitalización si:

                Emergencia quirúrgica

                Embarazo

                Fracaso clínico de la antibioticoterapia oral

                Inhabilitación para seguir o tolerar la terapia oral

Dolor severo, nauseas y vómitos, fiebre alta

                Absceso tuboovárico

Regímenes parenterales:

A:            - Cefotetan 2gr/12h IV o cefoxitina 2gr/6h IV, más doxiciclina 100mg/12h VO/IV

B:            - Clindamicina 900mg/ 8h IV, más gentamicina 2mg/kg IM/IV como dosis de carga; después 5mg/kg

De forma alternativa podemos indicar:

                - Ofloxacina 400mg/12h IV o levofloxacina 500mg/24h IV más doxiciclina 100mg/12h VO/IV

+ Metronidazol 500mg/8h IV o ampicilina/sulbactam 3gr/6h IV

Manejo de los contactos:

Examinar y tratar a los contactos de los 60 días anteriores al inicio de la EIP. Se han de tratar empíricamente con régimen efectivo para Neisseria Gonorrhoeae y Chlamidya Trachomatis.