Tratamiento
El tratamiento de elección de la sífilis primaria, del secundarismo de menos de un año y de la sífilis latente precoz (de menos de 1 año) consiste en:
- Penicilina G benzatina, 2.4 millones de UI intramuscular en monodosis
y, en caso de alergia a penicilina:
- Doxiciclina 100 mg/12h durante 14 días o
- Ceftriaxona 1 gr/d IM o EV durante 8-10 días (existen estudios limitados) o
- Azitromicina 2 gr en dosis única VO (en estudio)
Estas alternativas no han sido estudiadas en pacientes con infección por VIH.
Respuesta al tratamiento y seguimiento
No hay criterios definitivos para establecer si se ha producido la curación o no.
Es necesario realizar una exploración clínica y analítica a los 6 y 12 meses.
Consideraremos que el tratamiento ha fracasado si persiste la clínica o se produce un incremento x4 de los tests no treponémicos (VDRL).
En caso de fracaso del tratamiento es necesario realizar una serologia VIH, la analítica del LCR y retratar con penicilina benzatina 2.4 mill UI IM/semanal durante 3 semanas.
Respuesta al tratamiento en infección VIH
La mayoria buena respuesta a penicilina benzatina 2.4 mU IM.
Algunos expertos recomiendan realizar analítica del LCR antes de tratar y terapia con penicilina benzatina durante 3 semanas.
En estos pacientes se debe realizar exploración clínica y analítica a los 3, 6, 9 y 12 meses. Algunos expertos recomiendan analítica del LCR a los 6 meses.
En caso de fracaso del tratamiento (6-12 meses después del tratamiento), realizar analítica del LCR y retratar con penicilina benzatina semanal durante 3 semanas.
Para el tratamiento de la sífilis latente tardía, del secundarismo de más de un año y para la sífilis de evolución indeterminada se recomienda:
- Penicilina G benzatina, 2.4 millones de UI intramuscular, 3 dosis, 1 a la semana durante 3 semanas,
y, en caso de alergia a penicilina:
- Doxiciclina 100 mg/12h o,
- Tetraciclina clorhidrato 500 mg/8h
durante 28 días, con seguimiento clínico y serológico cercano ya que los datos que validan las alternativas a la penicilina son limitados.
Respuesta al tratamiento y seguimiento
Se dispone de datos limitados para guiar la evolución. Se deben solicitar tests no treponémicos cuantitativos (VDRL o equivalente) a los 6, 12 y 24 meses.
Si la analítica del LCR es normal, retratar si el título de los test no treponémicos se incrementa 4 veces, o si no disminuye al menos 4 veces el valor inicial de > 32, o en caso de que persistan los síntomas o signos.
Al acabar el año de seguimiento los tests no treponémicos cuantitativos (VDRL o equivalente) deben haberse reducido a una cuarta parte de su valor más alto o bien ser menores de 1/4.
Respuesta al tratamiento en infección VIH
En estos pacientes es obligado realizar una analítica del LCR antes del tratamiento.
En caso de LCR normal:
- Penicilina G benzatina 2.4 mill UI IM/semanal durante 3 semanas.
Exploración clínica y analítica a los 6, 12, 18 y 24 meses.
En caso de persistencia de los signos o aumento 4 veces de los títulos de los tests no treponémicos tests no treponémicos cuantitativos (VDRL o equivalente), repetir analítica de LCR y tratar.
Repetir analítica de LCR y tratamiento si títulos no treponémicos no disminuyen en 12-24 meses.
Consideraciones en el manejo
Evaluar clínicamente si enfermedad terciaria: aortitis, gomas, iritis, etc.
Analítica de LCR si: síntomas y/o signos neurológicos y/o oftalmológicos, enfermedad terciaria activa, fracaso de tratamiento, o infección VIH.
Algunos expertos recomiendan analítica de LCR si títulos no treponémicos > 32.
Tratamiento de la neurosífilis
Recomendado:
- Penicilina G acuosa, 18-24 mill UI/día EV (3-4 mill UI/4h) durante 10-14días.
Alternativo:
- Penicilina G procaína, 2.4 mill UI/día IM más probeecid 500 mg/6h VO durante 10-14días.
Algunos expertos añaden penicilina G benzatina 2.4 mill UI IM/semanal.durante 3 semanas al acabar estos regímenes para proporcionar una cobertura del tratamiento similar a la de la sífilis latente.
En caso de alergia a penicilina:
- Ceftriaxona 2g/día IM o EV durante 10-14 días (considerar la posibilidad de reactividad cruzada).
Las embarazadas precisan una pauta de desensibilización.
Otros regímenes no han sido evaluados
Respuesta al tratamiento y seguimiento
Si existe pleocitosis del LCR inicialmente se debe repetir la analítica del LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular sea normal. El VDRL y las proteínas en el LCR declinan lentamente.
Considerar retratamiento si el recuento celular no decrece en 6 meses o si el LCR no se normaliza completamente a los 2 años.
Sífilis y embarazo
Determinar serología de sífilis en la primera visita; repetir RPR cada 3 meses hasta el parto en grupos de riesgo o en áreas de elevada prevalencia.
Tratar según el estadio. Algunos expertos recomiendan una dosis adicional de penicilina benzatina 2.4 mill UI IM después de la dosis inicial en caso de sífilis primaria, secundaria o latente precoz.
Para el manejo es importante el control mediante ecografías fetales en la segunda mitad del embarazo.
Sífilis congénita
Se produce por transmisión vertical transplacentaria madre-feto durante el embarazo o en el momento del parto.
La sífilis congénita es una enfermedad incapacitante, grave y potencialmente mortal (cerca del 50% de los niños con esta condición mueren antes o poco después del parto). Los que sobreviven desarrollan signos y síntomas de sífilis precoz o tardía.
Los recién nacidos infectados desarrollarán, en caso de no haber recibido tratamiento, síntomas de sífilis precoz consistentes en irritabilidad, retraso en el desarrollo pondoestatural y fiebre. En algunos de ellos aparecerá una erupción consistente en maculopápulas de coloración cobriza con afectación palmoplantar, similar a la lues secundaria del adulto, pápulas erosionadas periorificiales (alrededor de la boca, el ano y los genitales) similares a los condilomas planos, vesículas palmoplantares, secreción nasal acuosa, y nariz en silla de montar, por infección del cartílago nasal. También son frecuentes las epifisitis con dolor de los huesos largos, en especial del húmero. En niños mayorcitos signos de sífilis tardía como anomalías dentales (dientes de Hutchinson), alteaciones osteoarticulares como dolor, imposibilidad de movilizar una extremidad, tibia en sable y artritis, neurolúes, ceguera por opacidades en la córnea y sordera. En la exploración suele detectarse hepatoesplenomegalia. En caso de sospecha de sífilis congénita en un niño debemos solicitar hemograma y pruebas de función hepática, serología de lúes (VDRL y FTA-ABS), examen del LCR, examen ocular, examen en campo oscuro de lesiones erosivas para detectar treponemas, ecografia craneal y radiografías de huesos largos.
Tratamiento de la lúes congénita en el recién nacido
Escenarios clínicos:
1. Escenario A: enfermedad probada o altamente probable (examen físico concordante con sífilis congénita o títulos no treponémicos mayores o iguales a 4 veces los de la madre o IgM + o campo oscuro +)
Tratamiento, dos posibles pautas:
- Penicilina G acuosa 100-150.000 UI/kg/día EV (50.000 UI/kg/12h los primeros 7 días y después/8h durante 10 días) o
- Penicilina G procaína 50.000 UI/kg/día dosis única IM durante 10 días.
2. Escenario B: examen físico normal y títulos no treponémicos < 4 que la madre; madre incorrectamente tratada o tratada con régimen sin penicilina o tratada < 4 semanas antes del parto o con sífilis precoz con respuesta inmunológica:
Tratamiento:
- Penicilina G acuosa 100-150.000 UI/kg/día EV (50.000 UI/kg/12h los primeros 7 días y después/8h durante 10 días) o
- Penicilina G procaína 50.000 UI/kg/día dosis única IM durante 10 días o,
- Penicilina benzatina 50.000 UI/kg dosis única IM
3. Escenario C: examen físico normal, títulos no treponémicos < 4 que la madre, madre tratada correctamente más de 4semamas antes del parto, cuyos títulos no treponémicos disminuyen 4 veces o más en caso de sífilis precoz (o no aumentan en caso de sífilis latente) y no recidiva ni reinfección:
Tratamiento:
- Penicilina benzatina 50.000 UI/kg en dosis única IM
En este caso no se precisa realizar exámenes complementarios.
4. Escenario D: examen físico normal y títulos no treponémicos inferiores 4 veces o más que los de la madre, madre tratada correctamente antes del embarazo y los tests no treponémicos permanecen estables en el curso del embarazo y en el momento del parto (VDRL < 1:2, RPR < 1:4):
El recién nacido no precisa exámenes complementarios y ni tratamiento, aunque algunos autores preconizan administrar penicilina benzatina 50.000 UI/kg en dosis única IM.
Tratamiento de la lúes congénita en lactantes mayores de 1 mes y niños
Revisar historia y serología materna para ver si se trata de una lúes congénita o adquirida.
En este caso sólo se necesita analítica de LCR, hemograma, radiología de huesos largos y determinación de potenciales auditivos evocados.
Tratamiento:
- Penicilina G acuosa 50000 UI/kg/ cada 4-6 horas EV durante 10 días.
En caso de alergia a penicilina:
- Desensibilización (los datos sobre utilización de otros antibióticos son insuficientes).
Si se utilizan oros antibióticos, seguimiento serológico y de LCR estricto.
Respuesta al tratamiento y seguimiento
Evaluación clínica y serológica hasta la negativización o la disminución de los títulos de los tests no treponémicos a ¼ de su valor inicial. Dichos títulos acostumbran disminuir a los 3 meses y a negativizarse en 6 meses.
Si los títulos permaneces estables o se incrementan después de transcurridos 6-12 meses realizar analítica del LCR y administrar penicilina parenteral durante 10 días.
