Hoy en día en nuestro medio, la primera causa de úlcera y adenomegalias genitales es el herpes simple genital. Está causado habitualmente por el virus herpes tipo II y la clínica es similar a la del herpes orofacial, iniciándose con pródromos como escozor, parestesias o dolor, seguido a las pocas horas de eritema y edema en glande o prepucio, sobre el que aparecen unas pocas vesículas dispersas o agrupadas en racimo, que recidivan con una periodicidad irregular en la misma localización y son siempre dolorosas. Ahora bien, dado que es una zona sometida al roce continuo, las vesículas se rompen rápidamente y por lo general se observan únicamente pequeñas úlceras superficiales y dolorosas, dispersas en escaso número por el glande, el surco balanoprepucial y la cara interna del prepucio. Las lesiones de herpes genital en la mujer son superponibles: múltiples ulceraciones superficiales en labios menores o mayores, rodeadas de un halo inflamatorio y dolorosas. También puede verse como una única úlcera, de tamaño algo mayor y bordes geográficos, si se produce por rotura de vesículas agrupadas en racimo. Suele acompañarse de adenopatías bilaterales, múltiples, pequeñas y dolorosas. La primoinfección es más intensa, con mayor eritema, edema y mayor número de vesículas. En pacientes inmunodeprimidos, el virus del herpes simple puede originar úlceras profundas y con frecuencia se localizan a nivel perianal. El diagnóstico se confirma mediante un cultivo positivo para virus del herpes simple, citología del fondo de la úlcera, en la que podemos observar células con cuerpos de inclusión víricos (test de Tzank), o bien mediante técnicas de inmunofluorescencia directa o de PCR.

Primer episodio

- Aciclovir oral (Zovirax®), 400 mg/8 horas durante 7-10 días.

De forma alternativa puede tratarse mediante:

- Famciclovir (Famvir®) 250 mg/8 horas durante 7-10 días o,

- Valaciclovir (Valtrex®) 1 gr/12 horas durante 7-10 días. Además se recomiendan fomentos secantes con agua de Burow o permanganato potásico y analgésicos en caso de dolor.

Herpes simple genital recurrente

En caso de haber más de 4 recidivas al año podemos administrar un tratamiento supresor oral consistente en:

- Aciclovir 400mg/12h, o

- Famciclovir 250mg/12h, o

- Valaciclovir 500-1000mg/día,

de forma continuada durante 1 o más años con lo que se consigue evitar las recidivas durante el perído del tratamiento, aunque éstas vuelven a producirse al suspenderlo.

Herpes simple genital en paciente VIH+

En estos pacientes es preferible el tratamiento oral de los brotes mediante:

- Aciclovir 400 mg/8h, o

- Famciclovir 500 mg/12h, o

- Valaciclovir 1000 mg/12h

durante 5-10 días

o bien realizar un tratamiento supresor oral con:

- Aciclovir 400-800 mg/8-12 horas, o

- Famciclovir 500 mg/12h, o

- Valaciclovir 500 mg/12h

En los casos intensos:

- Aciclovir 5-10mg/kg/8 horas EV

Resistencia a antivirales

Desde hace unos años se ha comprobado la existencia de virus herpes resistentes a diversos antivíricos orales. Debemos sospechar esta circunstancia si las lesiones son persistentes o muy recurrentes. En este caso debe obtenerse el aislamiento viral para evaluar la susceptibilidad. Se da en un 5% de los pacientes. En caso de detectar resistencia a aciclovir, también la habrá a valaciclovir y a famciclovir.

En este caso se recomienda:

- Foscarnet 40 mg/kg/8h EV, o

- Cidofovir 1% gel/24h,

durante 5 días

Tratamiento de pacientes embarazadas

La administración de aciclovir durante el primer trimestre no parece incrementar el riesgo de malformaciones importantes en el neonato. Se puede emplear en el primer episodio clínico o en caso de recurrencias intensas.

Existe una experiencia muy limitada con famciclovir y con valaciclovir.

El riesgo de transmisión de la infección al recién nacido en el momento del parto es del 30-50% en caso de que exista infección activa. En este caso es preferible realizar cesárea.

Hoy en día, en nuestro medio, las infecciones por papilomavirus (PVH) son la ITS más frecuente, más incluso que el resto de ITS juntas. Además, un elevado porcentaje de pacientes tiene infección latente o subclínica, y por tanto las cifras están muy infravaloradas.

Las VAG se manifiestan como pápulas del color de la piel o hiperpigmentadas, de superficie papilomatosa, que se localizan en los genitales, el periné, los pliegues inguinales o el ano, desde donde pueden extenderse a la vagina, la uretra, el cérvix y el recto. Suelen medir unos mm aunque por confluencia pueden formar grandes masas tumorales, exofíticas, con aspecto de coliflor. Cuando aparecen en los pliegues (ingles, región perianal, surco balanoprepucial, pliegues de los labios) adoptan la forma de cresta de gallo y se conocen con el nombre de condilomas acuminados. Suelen transmitirse por contagio sexual y aparecen tras un período de incubación que va desde unas semanas a 6-9 meses. La mayoría de las veces causan una infección latente, detectable únicamente mediante técnicas de biología molecular. También pueden originar una infección subclínica, evidenciable mediante el test del ácido acético al 3% y un colposcopio. Con menos frecuencia producen infección clínica en forma de VAG/CA.

Las lesiones siguen un curso indolente y pueden inocularse a superficies vecinas, pero, como el resto de verrugas, tienden a la autoinvolución espontánea al cabo de meses o años, excepto en pacientes inmunodeprimidos. Su grado de contagiosidad es elevado. Tras un solo contacto sexual se calcula que se infectan más del 60% de las parejas sexuales.

Papulosis bowenoide

Son una variante de VAG que se manifiestan como pápulas pigmentadas pequeñas, agrupadas, de superficie ligeramente verrucosa, distribuidas por la región genital. La histología muestra displasia de todo el epitelio, muy similar a una enfermedad de Bowen.

Verrugas anogenitales en niños

Las VAG son muy raras en los niños. En la mitad de los casos se han contraído durante el nacimiento o son consecuencia del contagio desapercibido de unas verrugas cutáneas, la mayoría de las veces del propio niño. Tales casos están causados por VPH no genitales. Antes de diagnosticar CA en un niño debemos examinar en primer lugar el resto de la piel para descartar la presencia de verrugas vulgares en otras localizaciones. En caso contrario el clínico debe comunicar la sospecha de abuso sexual con el fin de iniciar un proceso de evaluación que puede o no confirmar dicho abuso.

Consideraciones previas

1. Como en el resto de ITS, debemos realizar un examen clínico general y genitoanal meticuloso y solicitar VDRL, VIH, VHB y VHC para descartar una ITS concomitante.

2. Se debe asimismo examinar a la/las parejas de los últimos 6 meses y realizar educación sexual sobre medidas preventivas. Se debe recomendar abstinencia sexual hasta que hayan transcurrido por lo menos 3 meses de haber desaparecido las lesiones. Para reducir el riesgo de contagio es importante el uso del preservativo en todas las relaciones sexuales esporádicas.

3. Se ha comprobado que las VAG tienen una estrecha relación con el cáncer anogenital, en especial cuando están causadas por los PVH serotipos 16 y 18. Se calcula que el 90% de los carcinomas de cérvix está causado por VPH. El antecedente de CA obliga a un seguimiento para procurar el diagnóstico precoz de estas neoplasias, mediante el test de Papanicolau.

4. Si una paciente sufre CA durante el embarazo existe un cierto riesgo de transmitir papilomatosis laríngea al recién nacido lo que debe tenerse en cuenta para decidir el tipo de parto.

5. Los CA en pacientes inmunodeprimidos las lesiones pueden alcanzar gran tamaño y ser muy resistentes al tratamiento.

6. El objectivo primario del tratamiento es eliminar las lesiones sintomáticas. La terapia reduce pero probablemente no erradica la infectividad por lo que hoy por hoy es difícil determinar si el tratamiento reduce la transmisión.

7. No hay evidencias de que un tratamiento sea superior a otro, por lo que una alternativa aceptable puede ser la observación clínica en espera de la posible regresión, siempre que el paciente evite las relaciones sexuales.

Por ello, la terapia está guiada por las preferencias del paciente, la experiencia del médico y los recursos disponibles, que clasificamos en médicos y quirúrgicos. Algunos de ellos pueden ser aplicados por el propio paciente en su domicilio, con una explicación detallada y por escrito, mientras que otros deben ser aplicados en la consulta.

Tratamiento médico

1. Cáusticos y citotóxicos

a. Resina de podofilino

Es un producto cáustico que se extrae de una planta de la familia Podophyllum, de la que existen diversas especies que proporcionan potencias diferentes. Se debe usar con cuidado ya que es muy irritante y puede causar toxicidad sistémica si se absorbe en cantidades suficientes: polineuritis, íleo paralítico, citopenias, coma y muerte. Por ello no debe usarse en superficies extensas durante un tiempo de contacto prolongado y está contraindicada en el embarazo.

Modo de empleo

1. Limpiar bien el área a tratar

2. Proteger la piel sana perilesional con vaselina

3. Pincelar el condiloma con podofilino, evitando que contacte con la piel sana

4. Esperar a que se seque y cubrir posteriormente con una gasa

5. Realizar tratamiento a días alternos

6. Dejar actuar el líquido durante 30 minutos los 2 primeros días, el tercero y cuarto durante 60 minutos, el quinto y el sexto 2 horas, posteriormente 4 horas y finalmente 8 horas si el paciente lo tolera.

7. Pasado el tiempo correspondiente, quite el podofilino seco con alcohol o con agua y jabón.

8. No trate áreas extensas o numerosas verrugas de una sola vez.

9. Repetir el tratamiento hasta que desparezcan por completo los condilomas (entre 1 y 3 meses según el tamaño).

10. En caso de que se produzca irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar de nuevo (si se suspende el tratamiento muchos más días el condiloma vuelve a crecer)

b. Podofilox (podofilotoxina)

Es un derivado sintético de la resina de podofilino y es su principio activo. Debido a su pobre penetración en estratos córneos gruesos, es más eficaz en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Existen preparaciones en gel o solución al 0.5%. Se pincela el condiloma 2 veces al día durante 3 días y luego se descansa 4 días. Este ciclo puede repetirse durante varias semanas hasta conseguir que desaparezcan los CA. Recomendamos que la primera sesión se realice en la consulta del médico. No debe aplicarse en la región perianal ni en la mucosa genital. No se sabe con certeza si es inocua durante el embarazo (categoría C).

c. Acido bicloroacético y tricloroacético

Son menos irritantes y producen menor toxicidad sistémica que la resina de podofilino, aunque la tasa de respuesta es menor y la de recurrencias más elevada. El más usado es el ácido tricloroacético a una concentración del 60%, que puede incrementarse al 80-90% en los casos resistentes. Es más efectivo en caso de CA pequeños. Es preferible que lo aplique el facultativo. El tratamiento se repite semanalmente hasta que desaparecen los CA. Pueden usarse en la región perianal. No se ha comprobado que sean inocuos durante el embarazo (categoría C).

Modo de empleo

1. Retirar la parte de verruga necrosada por el tratamiento de la semana anterior

2. Proteger la piel sana con vaselina o pasta Lassar

3. Pintar la verruga con la solución de ácido bi- o tricloroacético, evitando que toque la piel sana

4. Esperar que se seque y espolvorear con bicarbonato para neutralizar el ácido sobrante

5. A las 4 horas lavar bien con agua y jabón.

6. Repetir el tratamiento semanalmente hasta que la verruga desaparezca.

7. En caso de que se produzca irritación intensa descansar 2 o 3 días

d. 5-fluorouracilo (5-FU)

Es una infección de la epidermis debida a un virus de la familia poxviridae.

Habitualmente se ven en niños. Cuando se ven en el adulto debe pensarse en la posibilidad inmunosupresión (SIDA) y, si aparecen en la región genital, en una infección de transmisión sexual.

Se presentan como pequeñas pápulas hemisféricas, de coloración rosada, que miden por lo general de 2 a 4 mm. Su superficie es lisa aunque en el centro pueden presentar una umbilicación. Las lesiones mantienen una cierta agrupación en la región del pubis o los genitales externos. Puede pocas lesiones hasta más de un centenar. Como la mayoría de infecciones víricas tienden a autoinvolucionar en 1-2 años, aunque como su nombre indica son altamente contagiosos por lo que es preferible realizar tratamiento.

Podemos optar por legrado de las lesiones con una cucharilla, extruir las lesiones con una pinzas sin dientes o por crioterapia. También se ha realizado tratamiento con cáusticos como la cantaridina o el ácido tricloroacético que deben aplicarse con cuidado ya que pueden producir una quemadura. Con la crema de imiquimod al 5%, que produce igualmente irritación, se consigue la remisión del 50% de las lesiones en 12 semanas, aplicándola 3 veces a la semana.

Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar numerosas lesiones, en ocasiones de gran tamaño. El tratamiento habitual es el legrado con cucharilla o la crioterapia aunque, si el grado de inmunosupresión es elevado, la recidiva es la regla.