Dr. José Manuel Hernanz Hermosa. Jefe del servicio de Dermatología. Hospital Infanta Leonor de Madrid. Actualización septiembre de 2011  

PANICULITIS LOBULILLARES

B1. SIN VASCULITIS

1. Lipodermatoesclerosis o paniculitis esclerosante

Etiopatogenia

Este tipo de paniculitis se asocia a insuficiencia venosa crónica (IVC), isquemia arterial y episodios de tromboflebitis.

Clínica

Aparece con más frecuencia en mujeres de unos 40 años, con signos de IVC y obesas. Suele localizarse en la cara medial de la parte inferior de las piernas, sobre el maleolo. En la fase aguda aparecen placas mal delimitadas dolorosas, eritemato-violáceas, con aumento de temperatura local y descamación. En este momento se puede palpar una discreta induración. En la fase crónica, que aparece de meses a un año después de la fase aguda o de forma independiente, se detecta una piel indurada, esclerosada, gruesa, hiperpigmentada, con telangiectasias, bien delimitada de la piel sana circundante. El tercio distal de la pierna se ve adelgazado por la esclerosis, lo que le confiere la apariencia de “botella de champán invertida”. Este estadio se considera el precedente de la ulceración.

Lipodermatoesclerosis y atrofia blanca de Milian	Lipodermatoesclerosis. Lesiones iniciales	Lipodermatoesclerosis

Diagnóstico

El resultado del examen anatomopatológico depende del momento evolutivo de la lesión, aunque siempre se detectan signos de dermatitis de estasis como proliferación de vénulas y capilares en la dermis papilar, fibrosis y depósitos de hemosiderina. En estadios iniciales el infiltrado inflamatorio es escaso y está compuesto fundamentalmente por linfocitos que se disponen entre los haces de colágeno del septo, bordeando lobulillos en los que se observan zonas de necrosis isquémica con adipocitos pálidos, pequeños y anucleados. Se aprecian, además, distintos grados de congestión vascular y trombosis, con extravasación de eritrocitos y necrosis de células endoteliales. Más adelante los tabiques están engrosados y fibróticos produciendo atrofia de la grasa subcutánea. El infiltrado está compuesto por linfocitos, histiocitos y macrófagos espumosos. En la periferia del lobulillo pueden aparecer granulomas lipofágicos. Las lesiones avanzadas muestran esclerosis septal intensa y cambios lipomembranosos, que consisten en membranas gruesas y ondulantes que rodean a espacios quísticos secundarios a la necrosis grasa. El material de estas membranas es eosinófilo o antófilo amorfo y se cree que proviene de la oxidación de los ácidos grasos insaturados. La necrosis grasa lipomembranosa o membranoquística es un signo frecuente en estadios avanzados de la lipodermatoesclerosis aunque puede aparecer en otros tipos de paniculitis lobulillar.

Tratamiento

El tratamiento es difícil. En estadios precoces se han descrito buenos resultados con el esteroide anabolizante estanazol. También es útil la terapia de compresión. Otros tratamientos propuestos son la oxandrolona, los ultrasonidos, la pentoxifilina, la fasciotomía y la flebotomía.

2. Paniculitis enzimáticas

2a. Paniculitis pancreática

La paniculitis pancreática es una manifestación rara de que aparece en el 2-3% de pacientes con paniculitis, pseudoquiste o carcinoma pancreático.

Etiopatogenia

Puede asociarse a pancreatitis aguda o crónica, páncreas divisum, pancreatitis traumática, fístulas vasculopancreáticas y pseudoquiste o carcinoma pancreático. Cuando se produce, precede de 1 a 7 meses a la aparición de la pancreatitis en el 40% de los casos y en un 68% a la del carcinoma pancreáticola. También puede coincidir con la enfermedad o el tumor pancreático o bien aparecer con posterioridad.

Se ha propuesto que las enzimas liberadas por en páncreas inflamado, lipasa, amilasa y tripasa, a la sangre son las responsables de la necrosis del tejido celular subcutáneo, siendo la lipasa la que parece que tiene más relación con la paniculitis. Esta enzima alcanza su nivel máximo 2-3 días tras la erupción y se normaliza 2-3 días después de la regresión de las mismas.

Clínica

La mayoría aparecen entre la 4ª y 6ª década de vida, siendo generalmente los pacientes de mayor edad los asociados a carcinoma pancreático. Parece existir un predominio del sexo masculino 3:1, llegando a 5:1 en los casos asociados a carcinoma.

Aparecen nódulos subcutáneos eritematoedematosos, a veces dolorosos, solitarios o en racimos, localizados preferentemente en las porciones distales de las piernas, alrededor de los tobillos y las rodillas. Otras localizaciones son abdomen, tórax, brazos e incluso cuero cabelludo. Las lesiones pueden migrar, fluctuar y ulcerarse espontáneamente liberando un material oleoso y estéril, de color marrón, secundario a la licuefacción de los adipocitos. Evolucionan lentamente, durante semanas, y desaparecen dejando una cicatriz hiperpigmentada, si bien pueden persistir mientras dure la afectación pancreática subyacente.

La paniculitis puede afectar también a la grasa abdominal y visceral, incluidos el omento y el peritoneo, así como a grasa periarticular, intramedular e incluso del sistema nervioso central. En los casos más graves las lesiones cutáneas pueden acompañarse de fiebre, poliartritis inflamatoria, ascitis, trombocitosis mesentérica y derrame pleural y/o pericárdico. La asociación de poliartritis, nódulos subcutáneos y eosinofilia se conoce como tríada de Schmid y se asocia a mal pronóstico.

Paniculitis pancreática. Pseudoquiste	Paniculitis pancreática. Pseudoquiste	Paniculitis pancreática. Pseudoquiste	Paniculitis pancreática. Pseudoquiste

Diagnóstico

La paniculitis pancreática puede comenzar como una paniculitis septal pero progresa a una paniculitis lobulillar o mixta, sin vasculitis, con necrosis grasa por licuefacción y formación de microquistes. Son características las “células fantasma”, que son adipocitos que han perdido sus núcleos y desarrollan paredes gruesas y oscuras. Estas células pueden contener microcalcificaciones que aparecen como un material basófilo y finamente granular, y que corresponden a ácidos grasos libres saponificados.

Tratamiento

El de la enfermedad de base, junto con medidas de soporte como analgesia, reposo, elevación y compresión de las piernas.

2b. Paniculitis en el déficit de α1–antitripsina

La α1-antitripsina es una glicoproteína producida en el hígado y es el inhibidor de proteasas más importante. Se han descrito más de 26 alelos diferentes para el gen que codifica esta proteína. Los heterocigotos con una copia de los alelos S y Z tienen insuficiencias moderadas de α1-antitripsina (PiMS y PiMZ), mientras que los homocigotos para el alelo Z (PiZZ) tienen un déficit severo de la misma, que se asocia a hepatopatía crónica con cirrosis, enfisema pulmonar, pancreatitis, glomerulonefritis, vasculitis, urticaria y angioedema.

Las manifestaciones de la replica uhren paniculitis son más graves en los homocigotos Z aunque también pueden presentarse en heterocigotos. Generalmente aparece cuando ya existen otros signos de la enfermedad en forma de grandes nódulos o placas purpúricas y dolorosas que tienden a localizarse en el tronco inferior, nalgas y extremidades repliche orologi proximales, muchas veces sobre sitios de traumatismos previos. Evolucionan a úlceras necróticas y profundas con secreción de un material oleoso.

Paniculitis por déficit de alfa-1-antitripsina

3. Paniculitis de causa física

Dentro de este grupo destacan las paniculitis por frío, la paniculitis facticia o autoprovocada y las paniculitis traumáticas.

3a. Paniculitis por frio

La exposición más o menos prolongada e intensa al frió puede dar lugar a la solidificación de la grasa y posterior necrosis de la misma causando una paniculitis. Este proceso es más frecuente verlo en niños recién nacidos y en prematuros que han padecido sufrimiento fetal.

La causa es desconocida aunque se ha relacionado con la presencia de meconio en el líquido amniótico y con el desarrollo de hipoxia postparto. Se ha sugerido que existe un defecto primario de la grasa subcutánea. La elevada concentración de ácidos grasos saturados (ácido estérico y palmítico), de elevado punto de licuefacción (64 ºC), facilita que puedan solidificarse y cristalizar en condiciones de hipotermia sostenida.

Se han descrito dos formas clínicas, la necrosis grasa subcutánea del recién nacido y el esclerema neonatorum.

Necrosis grasa subcutánea del recien nacido

Aparece en lactantes, 2-3 semanas después de nacimiento.

 

Este trastorno se ha asociado a hipercalcemia o trombocitopenia de significado desconocido, trauma obstétrico, hipotermia inducida en cardiocirugía, diabetes gestacional, incompatibilidad Rh, aspiración de meconio, placenta previa, prolapso del cordón umbilical, anoxia, convulsiones y preclampsia.

 

Aparecen nódulos o placas lisos, delimitados, móviles, rojo violáceos, simétricos, en mejillas, hombros, espalda, nalgas y muslos. El cuadro se resuelve de forma espontánea, a veces con lipoatrofia.

 

La paniculitis es fundamentalmente lobulillar con infiltrado inflamatorio con linfocitos, histiocitos, neutrófilos, células gigantes multinucleadas y en ocasiones eosinófilos. Los adipocitos son reemplazados por células con citoplasma granuloso, eosinofílico, fino que contienen estrechas hendiduras aciculares, que corresponden a colesterol y triglicéridos refringentes bajo luz polarizada y que se tiñen con rojo oleoso. Las células gigantes multinucleadas pueden también presentar estas hendiduras.

 

Esclerema del recién nacido o esclerema neonatorum

Se trata de una patología rara que afecta a lactantes prematuros, con problemas perinatales importantes, durante la primera semana de vida. Se cree que es debida a una relación aumentada entre los ácidos grasos saturados e insaturados y a una capacidad defectuosa para movilizar los ácidos grasos.

 

Se caracteriza por un endurecimiento rápido del tejido subcutáneo, apareciendo la piel rígida, fría, pálida, con una consistencia cérea y coloración lívida. El cuadro comienza en nalgas y muslos y posteriormente se extiende por toda la superficie corporal, excepto palmas, plantas y genitales. Las complicaciones son la hipotermia, las dificultades respiratorias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la diarrea o la obstrucción intestinal. La mortalidad es de un 75%, generalmente secundaria a septicemia.

 

Se produce un engrosamiento de los septos y se forman hendiduras en forma de aguja en los adipocitos, que corresponden a cristales de colesterol y triglicéridos. El infiltrado es escaso o ausente y hay poca evidencia de necrosis grasa.

 

El tratamiento va orientado a la enfermedad de base, siendo los corticoides de eficacia cuestionable.

 

En adultos se ve en pacientes con abundante panículo, que sufren una exposición prolongada al frío con mala protección, casi siempre relacionada con deportes al aire libre. Un factor asociado es el déficit de aporte vascular por compresión, como ocurre en  algunas actividades deportivas o por pequeños traumatismos. La clínica es similar a la de todas las paniculitis y, la localización de las lesiones en las zonas expuestas, junto con los antecedentes de estancia en una zona con frío intenso ayudan al diagnóstico.

Necrosis grasa subcutánea del recien nacido	Necrosis grasa subcutánea del recien nacido	Necrosis grasa subcutánea del recien nacido	Necrosis grasa subcutánea del recien nacido

3b. Paniculitis facticia

Se observa en pacientes con trastornos psiquiátricos que se inyectan diversas sustancias en la grasa subcutánea: ácidos, álcalis, mostaza, leche, material contaminado microbiológicamente, orina o heces. Otras paniculitis son debidas a la inyección de materiales con fines estéticos o terapéuticos como insulina, povidona, meperidina, pentazocina, vitamina K, parafina o silicona.

 

La paniculitis que produce suele presentar un patrón fundamentalmente lobulillar, con infiltrado inflamatorio en el que predominan los neutrófilos en el centro del lobulillo y los histiocitos epitelioides en la periferia. Hay que realizar cultivos para descartar paniculitis infecciosa, y nos puede ser útil la polarización del portaobjeto que permite identificar el material extraño refringente.

 

3c. Paniculitis traumática

Los traumatismos producidos en el panículo pueden dar lugar a hemorragias localizadas y formación de hematomas con inflamación que va a producir una paniculitis. Este tipo de procesos se ve con cierta frecuencia en pacientes obesos y sobre todo en muere mayores en la región mamaria. En este caso se plantea el diagnóstico diferencial con los tumores de mama.

4. Calcifilaxia

Afecta casi exclusivamente a pacientes con alteraciones en el metabolismo calcio-fósforo, en el contexto de un hiperparatiroidismo secundario a una insuficiencia renal terminal, y que son sometidos a transplante renal o diálisis.

 

Se caracteriza por placas violáceas reticuladas similares a una lívedo reticular. Las lesiones evolucionan a placas o nódulos necróticos y duros que terminan formando úlceras grandes y profundas que se acompañan de dolor e isquemia digital e incluso gangrena y amputación. Se localizan fundamentalmente en la parte distal de las extremidades inferiores, los glúteos y los muslos, aunque también pueden aparecer en el abdomen y las extremidades superiores.

 

La característica histológica principal es la calcificación de la íntima de las arterias y las arteriolas de la dermis reticular y de la grasa subcutánea, que se asocia a necrosis lobulillar, calcificación intralobular e infiltrado inflamatorio de neutrófilos, linfocitos e histiocitos espumosos.

 

El pronóstico es malo, con una mortalidad del 80%. Algunas de las medidas terapéuticas que han mostrado una cierta eficacia son la paratiroidectomía, la hemodiálisis, una dieta pobre en calcio y fósforo y el oxígeno hiperbárico.

 

5. Paniculitis lúpica o lupus eritematoso profundo

La paniculitis lúpica o “lupus paniculitis” es una paniculitis recurrente que afecta al 2-3% de los pacientes con lupus eritematoso, siendo más frecuente en mujeres.

 

Suele presentarse antes que otras manifestaciones del lupus o de forma aislada. Existe más relación entre lupus paniculitis y lupus cutáneo crónico que entre aquél y el lupus eritematoso sistémico, y de cumplirse criterios de lupus las manifestaciones sistémicas son menos graves.

 

Se caracterizan por placas o nódulos subcutáneos, dolorosos, que a veces cursan en brotes, y que suelen aparecer o recidivar en zonas de traumatismos. Aparecen en cara, brazos, hombros, tronco y caderas. A veces pueden aparecer lesiones en la mama (“mastitis lúpica”) o en la grasa orbitaria o periparotídea. La piel suprayacente puede mostrar aspecto de lupus cutáneo crónico y parece estar “atada” al nódulo creando una depresión.

 

Histológicamente es una paniculitis de predominio lobulillar, con un infiltrado inflamatorio formado casi exclusivamente por linfocitos junto con algunas células plasmáticas. Son frecuentes los agregados nodulares de linfocitos, incluso pueden verse folículos linfoides bien formados con células plasmáticas en periferia. Un rasgo característico es la necrosis hialina de los lobulillos grasos, la vasculitis linfocitaria y el depósito de mucina o calcio. El diagnóstico es más sencillo si en la superficie epidérmica aparecen datos de lupus cutáneo crónico (50%).

 

El tratamiento de elección consiste en antipalúdicos combinados con corticoides tópicos o intralesionales. Los corticoides sistémicos sólo se usan en fases iniciales. Otras alternativas son dapsona, talidomida o ciclofosfamida.

Paniculitis lúpica

B. CON VASCULITIS

 

1. Eritema indurado de Bazín o vasculitis nodular

Etiopatogenia

El eritema indurado de Bazín hace referencia a la paniculitis que se asocia a tuberculosis, habiéndose demostrado tal relación mediante el hallazgo de ADN de Mycobacterium tuberculosis en las lesiones cutáneas. Sin embargo el término vasculitis nodular se reserva a para aquellas vasculitis con signos clínico e histopatológicos similares en los que no se puede demostrar la etiología tuberculosa.

 

Clínica

El cuadro aparece más frecuentemente en mujeres de edad media. Se caracteriza por placas y nódulos dolorosos, eritematosos o violáceos, que suelen aparecer en la cara posterior de las piernas, en mujeres que generalmente son obesas y con signos de insuficiencia venosa. Los miembros afectados con frecuencia muestran eritrocianosis, pantorrillas pesadas, eritema perifolicular y cutis marmorata. También se han descrito en pies, muslos, nalgas y brazos. Las lesiones tienen tendencia a ulcerarse, curan con cicatrización atrófica, y suelen ser recurrentes.

Eritema indurado	Eritema indurado	Eritema indurado

Diagnóstico

El eritema indurado suele describirse como una paniculitis lobulillar o mixta septal/lobulillar. En las lesiones de poco tiempo de evolución se observan grupos aislados de células inflamatorias, mayoritariamente neutrófilos, dispersos por los lobulillos, que muestran necrosis extensa de adipocitos. En las lesiones completamente desarrolladas hay histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos, dando en aspecto granulomatoso al infiltrado Se pueden observar pequeñas zonas de necrosis caseosa en el centro de los granulomas.

 

Existe controversia sobre si la presencia de vasculitis es requisito para hacer el diagnóstico de eritema indurado de Bazin y cuál es vaso afectado (arterial o venoso). Si se encuentran otros datos histológicos característicos la ausencia de vasculitis no excluye el diagnóstico.

 

En los casos de eritema indurado de Bazin asociado a M. tuberculosis suele haber datos clínicos y radiográficos de tuberculosis activa o antigua en otros focos, y las pruebas cutáneas PPD positivas.

 

Tratamiento

Si se demuestra etiología tuberculosa el tratamiento indicado consiste en terapia antimicrobiana adecuada triple durante 6-9 meses, según protocolo. En caso contrario, el tratamiento debe ir dirigido a la causa subyacente. Son útiles los corticoides, los antiinflamatorios no esteroideos, el yoduro potásico, la tetraciclina y el oro. También es recomendable el reposo, los vendajes compresivos y evitar factores agravantes como la insuficiencia venosa o el tabaco.

 

 

 

TRASTORNOS CONSIDERADOS ANTERIORMENTE COMO VARIANTES ESPECÍFICAS DE PANICULITIS

 

1. Enfermedad de Weber-Christian

También conocida como paniculitis nodular no supurativa febril recidivante.

 

Se caracteriza por nódulos subcutáneos recurrentes que se acompañan de manifestaciones sistémicas como fiebre y afectación de la grasa perivisceral, a veces con un resultado fatal. Histológicamente se describen tres fases: paniculitis lobulillar neutrofílica aguda, necrosis subaguda de adipocitos y formación de células espumosas y fibrosis crónica.

 

Muchos de los casos diagnosticados inicialmente como enfermedad de Weber-Christian se han reclasificado en otras variantes específicas de paniculitis lobulillar, y los expertos recomiendan que se abandone su uso.