Dr. Javier Alcántara González. Médico Adjunto. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Dr. Pedro Jaén Olasolo. Jefe del servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Profesor titular de dermatología. Universidad de Alcalá de Henares. Actualización septiembre 2011.  

ACNé

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo que se caracteriza por la presencia de comedones abiertos y cerrados, y lesiones inflamatorias que incluyen pápulas, pústulas o nódulos. Afecta aproximadamente al 80% de la población adolescente y al 8% de los adultos entre 25 y 34 años. Se trata probablemente de la enfermedad cutánea más frecuente.

Etiopatogenia

La patogenia del acné es multifactorial, habiéndose identificados cuatro factores fundamentales:

- Hiperproliferación epidérmica folicular. Un aumento de la producción y la acumulación de escamas acaban produciendo un taponamiento en la salida del folículo, lo cual es la base para la formación de comedones.

- Exceso en la producción de sebo. Las glándulas sebáceas de los pacientes con acné producen más sebo que las de los pacientes no afectos, no obstante las características del mismo parecen ser iguales en ambos grupos. La actividad de las glándulas sebáceas está regulada por los andrógenos,repliche orologi que se producen tanto fuera de la unidad sebácea, principalmente en las gónadas y las glándulas suprarrenales, como localmente, dentro de la glándula mediante la acción de enzimas metabolizadoras como la 5α-reductasa. Se piensa que la dihidrotestosterona es el principal andrógeno mediador de la producción de sebo.

- Inflamación. La distensión progresiva del comedón puede finalizar con una ruptura de la pared del folículo, de modo que el contenido del mismo (queratina, sebo y bacterias) entra en contacto con los tejidos circundantes produciendo una rápida respuesta inflamatoria.

- Presencia y actividad del Propionibacterium acnes, un bacilo gram positivo, anaerobio localizado en los folículos sebáceos. Su patogenicidad deriva de su capacidad para inducir la producción de mediadores inflamatorios (por ejemplo IL-1 y TNF-α) y la degradación del sebo a través de sus lipasas.

Igualmente existen diversos factores que pueden agravar las lesiones de acné como son los endocrinos (empeoramiento premenstrual, embarazo, síndrome del ovario poliquístico), emocionales (estrés), medicamentosos (anticonceptivos orales androgénicos, corticoides, halógenos, vitamina B1 y B6, etc), traumáticos (automanipulación de las lesiones) y alimenticios (tema muy discutido, sin evidencias científicas, aunque se ha visto que en pacientes con hiperandrogenismo es preciso tratar la obesidad).

Clínica

El acné suele asentar en la región facial, si bien algunos pacientes también pueden presentar lesiones, habitualmente en menor grado, en espalda, cara anterior de tórax y hombros. Las lesiones en estas localizaciones extrafaciales tienden a localizarse cerca de la línea media. El acné se caracteriza por un considerable polimorfismo de las lesiones, siendo lo más frecuente que en un mismo paciente coexistan varios tipos de lesiones distintas. Las lesiones se clasifican en no inflamatorias (comedones) e inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos y quistes).

Los comedones pueden ser cerrados o abiertos. Los comedones cerrados, comúnmente llamados “espinillas”, son pápulas milimétricas del color de la piel sin apertura folicular aparente o eritema, siendo muchas veces más apreciables a la palpación que a simple vista. Los comedones abiertos, o puntos negros, son pápulas en forma de cúpula con una salida folicular dilatada llena de residuos de queratina y melanina que les confiere la coloración oscura.

Las lesiones inflamatorias derivan inicialmente de los comedones. Las pápulas son lesiones eritematosas de entre 1 y 5 mm de diámetro y, ocasionalmente, dolorosas. Las pústulas suelen tener un tamaño similar a las pápulas y se caracterizan por poseer un contenido purulento que puede eliminarse de manera espontánea o por manipulación del paciente. Los nódulos son lesiones profundas que representan la inflamación de todo el folículo y la dermis adyacente, pudiendo afectar a estructuras como glándulas sudoríparas, nervios y vasos; curan lentamente y pueden evolucionar a abscesos o quistes y dejar importante cicatrices. Los quistes son estructuras ovoideas, del color de la piel, móviles, lisas, elevadas y con forma de cúpula; suelen medir entre 7 y 15 mm de diámetro y poseen un orificio de apertura, no siempre evidente.

Las cicatrices suelen derivar de las lesiones inflamatorias. Pueden consistir en mínimas depresiones cutáneas hasta importantes alteraciones en forma de áreas deprimidas, atróficas o, en el lado opuesto, áreas hipertróficas o queloideas. También son frecuentes los cambios pigmentarios.

Existe una clasificación cualitativa del acné, según el tipo de lesión clínica predominante:

- Grado 0 o preacné. Se considera fisiológico en la adolescencia y se caracteriza por dilatación e hiperqueratosis de los folículos. Se observa especialmente en la frente y las mejillas, y proporciona un aspecto clínico de  “piel grasa”, con algún comedón aislado.

- Grado I (acné comedoniano). Coexisten comedones con alguna papulopústula superficial.

- Grado II (acné papulopustuloso). Escasos comedones y numerosas pápulas y pústulas que pueden afectar cara y tronco.

- Grado III (pustulonodular). Aparecen pústulas profundas y nódulos que pueden originar cicatrices en cara y tronco.

- Grado IV (noduloquístico). Lesiones nodulares, pseudoquistes y abscesos profundos que invariablemente producirán lesiones cicatriciales.

Ahora bien, en un mismo paciente pueden coexistir lesiones de los cuadro grados. Lo que nos indicará la gravedad del mismo será por tanto las lesiones predominantes.

Existen 3 formas clínicas de acné grave:

- Foliculitis por gram-negativos. Se manifiesta como un empeoramiento del acné en un paciente sometido a tratamiento antibiótico de larga evolución, con aparición de brote pustuloso severo.

- Acné fulminans. Forma más severa de acné noduloquístico. Se caracteriza por un comienzo brusco de un acné nodular y supurativo, junto con manifestaciones sistémicas (fiebre elevada, malestar general, dolores articulares y alteraciones analíticas (aumento de la VSG, leucocitosis, anemia y/o proteinuria). Es casi exclusivo de varones entre los 10 y los 20 años.

- Acné conglobata. Acné noduloquístico eruptivo grave sin manifestaciones sistémicas asociadas. Puede asociarse a la tétrada de oclusión folicular (ver hidrosadenitis supurativa). Es una forma infrecuente que afecta predominantemente a varones jóvenes.

atlas tratamiento DD
Acné polimorfo comedoniano	Acné polimorfo	Acné polimorfo en espalda	Acne noduloquístico	Acne conglobata

El diagnóstico del acné es eminentemente clínico. El diagnóstico diferencial del acné es amplio, pero la edad de inicio, la morfología de las lesiones y la localización suelen ayudar en el mismo. El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con la foliculitis, en la que se observa una erupción monomorfa de pústulas centradas por un pelo y suele tener un curso agudo. Suele estar causada por S. aureus, P. ovale o Pseudomona. También se debe diferenciar de la pseudofoliculitis de la barba, que aparece principalmente en el cuello y se debe a la inflamación que producen los pelos incurvados, y de la rosácea y la dermatitis perioral, que suelen aparecer más tardíamente y no suelen presentar comedones. Más raramente el acné puede confundirse con los quistes de millium, las verrugas planas, los angiofibromas, y la hiperplasia sebácea.

Tratamiento

Aparte del tratamiento médico en sí, existen una serie de medidas generales que contribuyen a la mejoría del proceso. La higiene es un complemento importante del tratamiento ya que facilita la acción de los tratamiento locales, no obstante hay que recordar que por si sola no constituye un tratamiento curativo. Es aconsejable lavar las zonas afectas una o dos veces al día con jabón. La manipulación de las lesiones debe ser evitada ya que constituye una fuente importante de cicatrices y la extracción mecánica de los comedones debe ser realizada por personas con experiencia. Se deberían evitar los productos cosméticos y, en caso de ser preciso utilizarlos, serán productos libres de grasas (oil-free).

El tratamiento específico del acné dependerá del grado de severidad del mismo y el grado de afectación que la enfermedad produzca en la vida del paciente. Como norma general, en los acnés comedonianos y papulopustulosos será suficiente con el tratamiento tópico, mientras que en el acné pustulonodular y noduloquístico deberemos emplear también tratamientos sistémicos. No obstante, y como se comentó previamente, será preciso individualizar el tratamiento a cada paciente.

Los tratamientos tópicos más frecuentemente utilizados en el acné son:

- Peróxido de benzoilo: tiene actividad queratolítica y antibacteriana. Se encuentra en forma de limpiadores, geles y lociones a concentraciones del 2.5%, 4%, 5% y 10%. Se aplicará 1 ó 2 veces al día según la tolerancia, siendo relativamente comunes la irritación y la quemazón. Dicha irritación no obliga a suspender el tratamiento, siendo suficiente en la mayoría de los casos disminuir la concentración o el número de aplicación. En menos de un 2% de los pacientes puede producir una alergia de contacto que sí obligaría a la suspensión del producto. Se debe advertir al paciente que puede decolorar la ropa.

- Retinoides: son derivados de la vitamina A y su principal mecanismo de acción es la normalización de la queratinización folicular, si bien también poseen capacidad antiinflamatoria. Se utilizan 1 vez al día y su principal efecto secundario es la irritación y la descamación, especialmente al inicio del tratamiento. En el mercado encontramos la tretinoína (ácido 13-trans-retinoico), la isotretinoína, el adapaleno y el tazaroteno y se pueden encontrar en forma de gel o crema a concentraciones que oscilan del 0.025% al 0.1% según el producto. Tienen una eficacia similar si bien el adapaleno parece ser mejor tolerado que otros fármacos del grupo.

- Antibióticos: su mecanismo de acción se centra en destruir al P. acnes. La clindamicina al 1-2% y la eritromicina al 2-4% son ampliamente utilizadas y se encuentran disponibles en diversos vehículos como geles, cremas, soluciones o toallitas. Recientemente se ha introducido el nadifloxacino en crema al 1%. El principal inconveniente de los antibióticos tópicos es la aparición de resistencias bacterianas en su utilización en monoterapia.

- Combinaciones: la combinación entre retinoide tópico y antibiótico tópico es más efectiva que el uso de cada uno por separado. Lo mismo ocurre con la combinación de antibiótico tópico y peróxido de benzoilo, que además reduce la aparición de resistencias bacterianas. También es utilizada frecuentemente la asociación de adapaleno con peróxido de benzoilo como tratamiento tópico.

- Ácido azelaico: posee efecto antibacteriano, antiseborreico, antiinflamatorio y queratolítico. Se encuentra al 20% en crema y al 15% en gel. Es en general bien tolerado aunque puede causar cierta irritación. Tiene un buen perfil de seguridad, no siendo teratógeno ni fotosensibilizante e, igualmente, no induce resistencias bacterianas. Su acción despigmentante puede ayudar en la resolución de la hiperpigmentación postinflamatoria.

- Nicotinamida 4%: derivado de la vitamina B3 con acción antiinflamatoria. Puede ser útil en el acné pustuloso leve.

Ácido salicílico tiene propiedades comedolíticas (menores que los retinoides) pudiendo ser una alternativa en pacientes que no los toleren.

Los tratamientos sistémicos empleados en el acné incluyen:

- Antibióticos: los empleados en el acné son las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina), los macrólidos (eritromicina, josamicina y azitromicina) y el cotrimoxazol. Según diversos estudios se ha visto que la doxiciclina y la minociclina son más efectivas que la tetraciclina, siendo por tanto los fármacos de elección. Los macrólidos, y en especial la eritromicina,replicas relojes tienen una mayor incidencia de resistencias bacterianas con lo que los utilizaremos en caso de intolerancia a las tetraciclinas y embarazo. El cotrimoxazol actualmente es poco utilizado. Debido al desarrollo de resistencias bacterianas se recomienda evitar tratamientos prolongados.

- Terapia hormonal: los antiandrógenos como el acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol y la espironolactona (diurético con acción antiandrogénica, muy utilizado en EEUU) son efectivos en el tratamiento de mujeres con acné. Actúan inhibiendo competitivamente la unión de los andrógenos a los receptores para estos en la glándula sebácea. Están especialmente indicados en mujeres con ovarios poliquísticos. La monoterapia con anticonceptivos orales que contienen estrógenos también ha resultado efectiva. Los corticoides orales, debido a su potente efecto antiinflamatorio, pueden ser utilizados en acnés muy inflamatorios durante periodos cortos y en combinación con otros tratamientos.

- Isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico): derivado de la vitamina A con potente acción antiacneica gracias a diversidad de efectos. Normaliza la diferenciación epidérmica, inhibe la secreción sebácea en un 70%, es antiinflamatoria, e incluso reduce el número de P. acnes. Se recomienda administrar una dosis total acumulada de 120 a 150 mg/Kg a lo largo de unos 4-6 meses. Es importante advertir al paciente que inicialmente las lesiones papulosas pueden empeorar y que la mejoría se producirá al cabo de unas 12 semanas. El efecto secundario que produce en todos los casos es la sequedad cutáneo mucosa, que es dosis dependiente. Se deben vigilar los niveles lípídicos y la función hepática. Debido a su elevada teratogenicidad, no debe permitirse el embarazo durante el tratamiento ni en el mes posterior a la finalización del mismo.

Otros tratamientos

- Extracción de comedones: puede ser útil sobre todo en comedones resistentes a otro tratamientos, no obstante no influye en la historia natural de la enfermedad.

- Inyección intralesional de corticoides: es un tratamiento útil para lesiones inflamatorias de gran tamaño. Hay que tener precaución para evitar efectos adversos como una atrofia de la zona infiltrada.

Finalmente señalar que para el tratamiento de las cicatrices residuales pueden emplearse peelings químicos, dermoabrasión, diversos láseres, sustancias de relleno o cirugía.

Formas especiales de acné

- Acné excoriado. Fundamentalmente en mujeres jóvenes. Es consecuencia de la manipulación compulsiva de las lesiones. Se producen cicatrices cuya intensidad varía según el grado de manipulación. Es más frecuente en pacientes con trastorno de ansiedad, obsesivo-compulsivo o alteración de la personalidad. Los antidepresivos y la psicoterapia pueden ser necesarios en el tratamiento.

- Acné de Mallorca o acné estival. La exposición solar mejora el acné en un 60% de los pacientes, en un 20% no modifica el cuadro cutáneo y un 20% presentan un empeoramiento con la fotoexposición. Suele ser más frecuente en mujeres de entre 20 y 30 años y afecta fundamentalmente al cuello y escote.

- Acné cosmético. Producido por el uso externo de cosméticos, sobre todo aquellos que contienen vaselinas, lanolinas o aceites vegetales. Es más frecuente en la región perioral, en mujeres, y se manifiesta como comedones y escasas pápulas y pústulas.

- Acné ocupacional: ciertos productos industriales como hidrocarburos clorados (cloracné), aceites de corte o alquitrán de hulla, pueden producir lesiones acneiformes (predominantemente comedones) en las zonas en contacto directo con el producto y en zonas cubiertas por la ropa impregnada de dicha sustancia.

- Acné mecánico o friccional. Se produce a causa de obstrucciones mecánicas repetidas y por fricción de la salida pilosebácea que da lugar a comedones. Las zonas con afectación lineal nos deberían hacer sospechar este trastorno.

- Acné neonatal y acné infantil. El acné neonatal cursa con comedones, pápulas y pústulas localizadas en mejilla, frente y mentón, habiéndose implicado a la Malassezia furfur en su evolución. La mayoría de los casos no precisan tratamiento ya que se suele resolverse espontáneamente hacia los 3 meses de vida. Un mínimo porcentaje de los casos podrían evolucionar hacia un acné infantil,relojes imitacion baratos el cual suele iniciarse entre los 3 meses y los 2 años y se cree que es consecuencia de los desequilibrios hormonales intrínsecos propios de este estadio del desarrollo. Suele resolverse en 1 ó 2 años aunque excepcionalmente puede persistir hasta la pubertad.

Erupciones acneiformes

También existen erupciones acneiformes inducidos por fármacos, tanto tópicos (corticoides, alquitranes, tacrolimus) como sistémicos (corticoides, ACTH, bromuro, yoduro, antiepilépticos, antituberculosos, citostáticos, andrógenos, litio, disulfiram, vitamina B12). Es muy característica su aparición brusca, el monomorfismo de las lesiones, la ausencia de  comedones y el predominio de papulopústulas en tórax y hombros, en ocasiones pruriginosas.

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Acne neonatal	Acné por cosméticos	Erupción acneiforme por cetuximab