Dr Josep M Casanova. Jefe de la sección de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Prof titular de Dermatología. Universitat de Lleida  

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS: MICOBACTERIOSIS ATIPICAS Y TUBERCULOSIS CUTáNEAS

Las micobacterias son bacilos grampositivos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Tras un incremento sostenido en los años 80 y 90, la prevalencia de la tuberculosis ha disminuido nuevamente en Europa y EEUU gracias al tratamiento antiretroviral de elevada eficacia y a la mejora en las condiciones higiénicas. Las infecciones por micobacterias en general siguen siendo muy prevalentes en los países en desarrollo, y probablemente son causa de un mayor número de infecciones que el resto de bacterias juntas. También está aumentando el número de infecciones por micobacterias atípicas en los países occidentales, por el incremento de pacientes inmunodeprimidos como consecuencia de tratamientos agresivos antineoplásicos y contra el rechazo de trasplantes. El papel de la inmunidad del huésped es fundamental en la extensión y el tipo de infección.

A) MICOBACTERIAS ATIPICAS O NO TUBERCULOSAS

Por lo general poseen una clínica inespecífica y una histología variable en la que se observan en cerca del 50% de los casos granulomas mezclados con zonas de infiltrado inflamatorio agudo. Es muy raro observar los bacilos en la tinción de Ziehl-Nilsen y el cultivo se basa en la detección de la micobacteria responsable en el cultivo tisular a 30 y 37ºC. Suelen causar una Infección sistémica en la que predomina la afectación pulmonar siendo rara la infección cutánea, en cuyo caso suele ser el único órgano afectado. Las recidivas son frecuentes y por ello se recomienda realizar tratamientos prolongados. Los contagios persona-persona son excepcionales y la infección suele contraerse por microtraumatismos. Suelen aparecer en pacientes inmunosuprimidos, ya sea por una enfermedad debilitante o por un tratamiento. En nuestro medio la micobacteria que afecta la piel con mayor frecuencia es el Micobacterium Marinum.

a. Infección por Mycobacterium Marinum (“granuloma de las piscinas”)

Puede contraerse a partir de pescado contaminado, peceras, piscinas y acuarios. Se manifiesta como una pápula o un nódulo ulcerado, de evolución tórpida, que se localiza en zonas acras. En algunos casos tiene una progresión esporotricoide, apareciendo nuevos nódulos siguiendo un trayecto linfático o en profundidad. Se requiere un tratamiento prolongado mediante monoterapia con minocilina o claritromicina durante un período de 3 a 12 meses. Algunos expertos recomiendan el uso de tratamientos dobles, con clotrimoxazol y doxiciclina, rifampicina y claritromicina o rifampicina y etambutol con el fin de evitar el desarrollo de resistencias y en especial en pacientes inmunodeprimidos y en casos diseminados.

b. Infección por Mycobacterium Ulcerans (Ulcera de Buruli)

Es típica de determinados países como Australia, Uganda y Zaire, aunque también puede verse en nuestro país en pacientes que hayan viajado a las zonas endémicas. Se manifiesta como una úlcera grande y profunda, indolora, que aparece por lo general en miembros inferiores y sigue un curso tórpido. Es más frecuente en niños y jóvenes. El tratamiento consiste en extirpación amplia y cierre mediante injerto y cobertura antibiótica con rifampicina y amicacina durante un mínimo de 2 meses. En caso de resistencia a rifampicina se puede recomendar alternativamente ciprofloxacino y amicacina, a la que puede añadirse minociclina en casos recalcitrantes. Además aplicaremos un vendaje compresivo para aumentar la temperatura local.

c. Infección por Mycobacterium Fortuitum y Mycobacterium Chelonei

Suelen ser resistentes a tuberculostáticos. El tratamiento más efectivo parece ser la amicacina asociada a drenaje quirúrgico amplio.

d. Infección por Mycobacterium Avium-intracelulare

Causa infección pulmonar en pacientes con neumopatía previa e infección diseminada en pacientes con SIDA. La micobacteria se halla en el agua de mar, agua fresca y en la carne animal sucia. El tratamiento consiste en poliquimioterapia tuberculostática.

e. Infección por Mycobacterium Kansasii

Causa infección pulmonar en pacientes ancianos con neumopatía previa. El tratamiento es igualmente en poliquimioterapia tuberculostática.

B) TUBERCULOSIS CUTÁNEAS

Infección por M Tuberculosis. Su incidencia es variable, pero se ha calculado que en nuestro medio es de 15-20 casos nuevos/millón de habitantes y año y la prevalencia de infección tuberculosa del 14.76%. La tuberculosis cutánea sigue en descenso, aunque no es infrecuente en Asia y Africa (malnutrición y estatus socioeconómico bajo). Representa del 0.5 al 1% del total de tuberculosis. El hombre es bastante susceptible a la infección tuberculosa. Tras la inoculación el bacilo puede multiplicarse y originar enfermedad progresiva o bien puede permanecer en estado latente.

La forma clínica depende de la puerta de entrada y el estadio inmunitario del huésped. Una infección primaria en un paciente no sensibilizado da lugar al chancro de inoculación, mientras que en el huésped sensibilizado previamente da lugar a una tuberculosis verrugosa. La diseminación hemática en pacientes con baja inmunidad da lugar a la tuberculosis miliar de la piel, mientras que los que tienen una buena inmunidad desarrollan un lupus vulgar.

El equilibrio entre inmunidad del huésped y virulencia del microorganismo es la causa de las diferentes formas clínicas y del curso de la enfermedad.

Tuberculosis "verdaderas"

Infección exógena

Chancro de inoculación (paciente no sensibilizado, PPD-)

Tuberculosis verrucosa cutis (paciente sensibilizado)

Post-BCG (lupus vulgar)

Diseminación endógena (foco subyacente, vía linfática, vía hemática)

Lupus vulgar

Escrofuloderma

Goma tuberculoso

Tuberculosis miliar aguda

Tuberculosis orificial

Tubercúlides

Tubercúlide papulonecrótica

Liquen escrofulosorum

Eritema indurado

Tuberculosis cutáneas verdaderas

1. Chancro de inoculación tuberculoso

Se produce al contactar por primera vez un paciente que no se ha sensibilizado previamente. Suele afectar partes acras y es muy raro en nuestro medio. Se manifiesta como una pápula o nódulo ulcerado, persistente, asociado a adenopatía regional formando lo que se conoce como complejo de inoculación primario cutáneo. Afecta por lo general a niños y adultos jóvenes y evoluciona hacia la curación espontánea al cabo de pocas semanas. Aproximadamente un 10% de los casos desarrollan de forma reactiva un eritema nodoso.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con las lesiones de inoculación de otras dermatosis como la lues, la tularemia, la fiebre por arañazo de gato, la esporotricosis y otras micobacteriosis. La histología muestra en las fases iniciales un infiltrado inflamatorio agudo, en el que pueden detectarse numerosos bacilos, ya que el paciente es anérgico en esta fase (PPD-), aunque a las 3 semanas, coincidiendo con la positivización del PPD aparecen granulomas tuberculoides en cuyo interior se detectan células de Langhans y necrosis caseosa. En esta fase es difícil detectar BAAR.

2. Tuberculosis verrucosa cutis

Se produce por reinfección exógena en un paciente fuertemente sensibilizado (PPD +++). Suele existir el antecedente de un traumatismo previo y no es raro que sea una enfermedad profesional (médicos, carniceros).

Clínicamente se inicia como una pápula o papulopústula que poco después se hace hiperqueratósica y va creciendo excéntricamente para formar una placa verrucosa, de superficie fisurada y base de color rojo-amarronado. La placa tiene una consistencia firme en periferia y es blanda centralmente. Habitualmente se localiza en zonas expuestas a traumatismos como son el dorso de manos y los antebrazos. Tiene una evolución tórpida.

Histológicamente se observa una hiperplasia pseudoepiteliomatosa, con hiperqueratosis e infiltrado polimorfo en dermis, denso, con células epitelioides y células gigantes. No se observa necrosis caseosa.

3. Lupus vulgar

Tuberculosis cutánea crónica y progresiva en pacientes previamente sensibilizados (PPD+++). A principios de siglo era muy común, existiendo hospitales monográficos, aunque en la actualidad, como las demás tuberculosis cutáneas es rara. Puede derivar de un foco endógeno por diseminación hematógena o linfática o por contiguidad (aparece sobre un escrofuloderma en un 30% de los casos). También se han visto algunos casos que aparecen por infección exógena tras BCG.

Clínicamente se caracteriza por ser una lesión solitaria, asintomática, a veces asociada a tuberculosis pulmonar. El 90% de los casos aparece en cara (nariz y mejillas) o cuello. Se inicia como una máculo-pápula rojo-amarronada de consistencia blanda (se atraviesa fácilmente con una aguja), borde mal definido, serpiginoso, que forma placas por coalescencia. El centro es atrófico, cicatricial. La placa al evolucionar origina deformidades y mutilaciones.

Histológicamente está formada por un infiltrado granulomatoso compuesto por tubérculos epitelioides con células gigantes tipo Langhans. La necrosis caseosa es escasa y es raro encontrar en su interior BAAR.

Destacar como complicaciones que el 10% de los pacientes desarrollan un carcinoma espinocelular si no son tratados.

4. Escrofuloderma

Infección del tejido subcutáneo, en paciente previamente sensibilizado (PPD+++), que se origina en un foco subyacente (linfadenitis tuberculosa, tuberculosis osteoarticular). Esto da lugar a un absceso frío que se abre al exterior. Tienen un curso crónico, con curación espontánea al cabo de años. A veces se desarrolla un lupus vulgar en superficie.

Se manifiesta como un nódulo subcutáneo duro, que al cabo de unos meses se reblandece centralmente y fistuliza, exudando material purulento o caseoso y finalmente cicatriza. Suele localizarse en el cuello.

Histológicamente se aprecian granulomas tuberculoideos en periferia y necrosis caseosa central. No es raro detectar BAAR.

Escrofulodermia laterocervical	Escrofulodermia axilar y secundaria a tenosinovitis tuberculosa.	Lupus vulgar	Tuberculosis verrugosa cutis

5. Tuberculosis orificial

Representa una tuberculosis de las mucosas oral y perineal por autoinoculación de micobacterias desde una tuberculosis activa de un órgano interno. Habitualmente el foco infeccioso es el pulmón. En ocasiones se halla en el aparato genitourinario o digestivo. El PPD suele ser positivo.

Se inicia como un nódulo amarillento que al evolucionar deja una ulceración redondeada, irregular, en sacabocados. Es de consistencia blanda, bordes edematosos y fondo granulomatoso cubierto de una pseudomembrana. Las lesiones son extremadamente dolorosas.

Histológicamente, en el fondo de la úlcera, pueden observarse granulomas tuberculoides con necrosis caseosa central. Con frecuencia se observan bacilos.

6. Tuberculosis miliar de la piel

Es una manifestación rara de la tuberculosis miliar y se produce por diseminación hematógena. El foco inicial suele ser el pulmón y la infección suele aparecer después de una disminución de la inmunidad (pe sarampión en niños, tratamiento corticoideo).

Se observan micropápulas eritematosas, diseminadas, de predominio en tronco. Algunas pueden ser purpúricas. En otras ocasiones se aprecian en su centro vesículas o costras necróticas.

Tubercúlides

Se cree que representan la reacción cutánea a fragmentos antigénicos del M Tuberculosis. Los pacientes que las presentan tienen el PPD fuertemente positivo y las lesiones muestran una histología tuberculoide. Por otra parte, en algunos casos se ha detectado tuberculosis activa en otro órgano y suelen remitir con tratamiento tuberculostático.

La más característica en nuestro medio es el eritema indurado de Bazin. Se trata de una paniculitis crónica y recurrente de miembros inferiores que aparece con mayor frecuencia en mujeres. Las lesiones tienden a la fistulización y cura con cicatrización residual. Suele aparecer durante la menopausia y es más frecuente en primavera e invierno. Las mujeres que la padecen suelen tener eritrocianosis o cutis marmorata. Su sustrato anatomopatológico es el de una paniculitis lobular con vasculitis.

Eritema indurado	Eritema indurado