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Tema 11. Infecciones de transmisión sexual y manifestaciones cutáneas del SIDA
Manifestaciones cutáneas del SIDA     

Dr Manel Baradad. Médico Adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova. Profesor Asociado de Dermatología. Universitat de Lleida  

MANIFESTACIONES CUTáNEAS DEL SIDA

Las manifestaciones cutáneas siguen siendo uno de los indicadores básicos de infección por VIH y de su progresión. Después del contagio y la primoinfección, el SIDA sigue un largo período de latencia tras el cual comienzan a aparecer síntomas de inmunodeficiencia. En la fase final, con los CD4 por debajo de 200 x 10(6) celulas/L, aparecen infecciones oportunistas y neoplasias. Las infecciones más frecuentes son candidiasis orales e infecciones víricas como herpes simple, herpes zoster, condilomas acuminados y moluscos contagiosos. Entre las neoplasias la más habitual es el sarcoma de kaposi, que se ve casi exclusivamente en homosexuales infectados previamente por VHS8. En conjunto, más del 90% de los pacientes con SIDA tienen algún tipo de dermatosis.




Primoinfección

Con frecuencia pasa desapercibida y se confunde con otros tipos de virasis. Se manifiesta como un síndrome mononucleosis-like, con fiebre persistente, adenomegalias generalizadas, malestar general, anorexia, odinofagia, síntomas gastrointestinales y conjunctivitis. Aparece posteriormente un rash morbiliforme con enantema oral que persiste durante unas 2 semanas. La combinación de varios de estos síntomas siempre debe hacer pensar en la posibilidad de la infección entre pacientes de riesgo. En esta fase puede detectarse RNA viral a elevadas concentraciones. También se produce la seroconversión de anticuerpos contra Gp160 y p24 a la semana del inicio de los síntomas. Analíticamente suele detectarse trombocitopenia, leucopenia y aumento de las transaminasas. El tratamiento precoz de la infección bloquea la replicación y la diseminación del HIV lo que mejora el pronóstico. Por otra parte, permite evitar el contagio de otros pacientes con los que pueda relacionarse a partir de este momento si se toman las medidas preventivas oportunas.



 atlas
Primoinfección: enantema Primoinfección: enantema Primoinfección: exantema morbiliforme Primoinfección: exantema morbiliforme


Infecciones víricas

 

Papilomavirus

Las verrugas y los condilomas son muy frecuentes en los pacientes con SIDA y además suelen ser resistentes a diferentes terapias. Los tratamientos habituales suelen ser ineficaces. Se emplea por lo general la electrocoagulación y la crioterapia con lo que se consigue reducir las lesiones e incluso eliminarlas temporalmente pero no es raro que recidiven, excepto en aquellos pacientes con linfocitos CD4 por encima de 200. Debemos recordar que los condilomas en la mujer se asocian con mayor frecuencia a carcinoma de cérvix.

 

Moluscos contagiosos

Suelen aparecer en la cara y en los genitales y empeoran en el transcurso de la enfermedad. Existen múltiples tratamientos entre los que destacamos el curetaje y la crioterapia. Como sucede con las verrugas, son muy difíciles de erradicar por completo y recidivan con frecuencia, aunque con los TARGA, al mejorar la inmunidad del paciente, las lesiones pueden llegar incluso a desaparecer espontáneamente.

 

Herpes simple

Se produce por reactivación de un herpes simple latente. En fases avanzadas del SIDA se presenta como úlceras crónicas y dolorosas, de borde irregular, en ocasiones muy extensas, localizadas alrededor de la boca, de los genitales o de la región perianal. Puede producir esofagitis y encefalitis. El tratamiento más indicado consiste en aciclovir 200 mg cada 4 horas hasta que las lesiones se hayan curado. Alternativamente se puede utilizar famciclovir o valaciclovir. Con frecuencia se precisa tratamiento prolongado y por ello no es raro el desarrollo de resistencias.

 

Virus varicela-zoster

Puede ocasionar una varicela primaria grave, con neumonía y ataxia cerebelosa, un herpes zoster extenso y necrótico, o bien varicela crónica. El herpes zoster con frecuencia es una de las manifestaciones precoces de la infección por HIV. El tratamiento recomendado en ambos casos es aciclovir 10 mg/kg/8h ev durante 7-10 días. Alternativamente puede usarse famciclovir o valaciclovir.

 

Citomegalovirus

Suele presentarse como una úlcera perianal crónica que no mejora con aciclovir. También se han descrito lesiones papulovesiculosas, púrpura, nódulos, úlceras y lesiones verrucosas. Con frecuencia se asocia a herpes simple o micobacteriosis. Puede haber enfermedad diseminada con retinitis, inflamación gastrointestinal, enfermedad del sistema nervioso central o periférico y neumonía intersticial. El tratamiento recomendado consiste en ganciclovir ev, 7.5-10 mg/kg en 2-3 dosis durante un mínimo de 14 días como tratamiento de inducción y 5-6 mg/kg/24h como mantenimiento indefinidamente (oral para el mantenimiento de la retinitis). Alternativamente foscarnet 60 mg/kg/8 h en la inducción y 60-120 mg/kg/24 como mantenimiento.

 

Virus de Epstein-Barr: Leucoplasia oral pilosa

Se presenta como pápulas filiformes blancas, lineales, que se agrupan formando una placa en los lados de la lengua. Se produce por una hiperplasia benigna del epitelio lingual y típicamente no desaparece al frotar con la espátula, lo que permite diferenciarla de las candidiasis. Suele mejorar con el triple tratamiento antivírico de elevada actividad. En casos refractarios pueden usarse los retinoides tópicos, la resina de podofilino o el ácido tricloroacético, aunque deben aplicarse con sumo cuidado ya que se trata de productos cáusticos.



Verrugas planas en paciente VIH+. Fenómeno de Koebner Molusco contagioso de la barba en paciente HIV+ herpes simple genital en una paciente HIV+ Herpes zoster bimetamérico. Paciente HIV+. Leucoplasia oral pilosa


Micosis

La candidiasis oral es con frecuencia el primer síntoma de enfermedad. La mayoría de pacientes desarrollan una candidiasis a nivel de la mucosa oral y faríngea, en cuyo caso produce disfagia, o a nivel vulvovaginal, donde produce vulvodinia. En ambos casos es recurrente. También son frecuentes las tiñas extensas y recidivantes y las onicomicosis de progresión rápida, incluyendo la onicomicosis blanca superficial. El tratamiento de estas micosis casi siempre debe ser sistémico y debe mantenerse hasta la curación completa de la dermatosis.

La afectación cutánea en las criptococosis diseminadas se da en el 5% de los casos. Suele presentarse como lesiones tipo molusco-contagioso o bien como nódulos ulcerados. El tratamiento consiste en anfotericina B 0.7 mg/kg, con o sin fluocitosina 100 mg/kg/d seguido de itraconazol 400 mg/d o fluconazol 200-400 mg/d como mantenimiento.



Candidiasis oral en paciente HIV+ Candidiasis oral en paciente HIV+ Criptococosis cutánea


Parasitosis: Escabiosis

En los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+ la sarna es mucho más extensa y el número de parásitos que infestan la piel mucho mayor que en la sarna clásica, y por tanto es mucho más contagiosa. Se ve la forma papular diseminada (cada pápula un surco, un parásito) y la sarna noruega, hiperqueratósica o costrosa, con centenares de parásitos. Se recomienda permetrina al 5% semanalmente hasta que remite, o bien lindane al 1% o combinaciones de ambos. También se ha utilizado la ivermectina oral 200 microgr/kg en monodosis, especialmente en casos avanzados.




Infecciones bacterianas

 

Piodermitis

El 50% de los pacientes HIV+ son portadores de estafilococos. Puede producir tanto infecciones superficiales (impétigo, foliculitis) como profundas (ectimas, abscesos, celulitis), y complicarse con una sepsis. Para las infecciones superficiales se recomienda tratamiento con cloxacilina, cefuroxima axetilo o cefadroxilo a las dosis habituales, hasta conseguir la resolución del cuadro. En los casos recurrentes podemos añadir rifampicina 600 mg/d durante 7 días y mupirocina nasal, ya que suelen darse en portadores. Las infecciones profundas se tratan mediante desbridamiento quirúrgico y cloxacilina o cefadroxilo durante meses. También son frecuentes las infecciones superficiales (foliculitis) y profundas (ectima gangrenoso, celulitis y abscesos) por Pseudomona, especialmente en caso de neutropenia. Las foliculitis se tratan con ciprofloxacino oral; las infecciones profundas con penicilinas antipseudomonas endovenosas como la carbenicilina o la ticarcilina, además de desbridamiento amplio de la lesión.

 

Sífilis

Con frecuencia sífilis y VIH coinciden en un mismo paciente, ya que ambas son habituales en pacientes promiscuos, homosexuales y drogadictos. Además, la existencia de una úlcera genital como el chancro primario, favorece la infección por VIH. Por ello, debemos solicitar el VDRL a todos los pacientes VIH+, e, igualmente, debemos solicitar la serología VIH a todo paciente con lues. Las lesiones cutáneas por lo general son más intensas y predominan las formas pustulosas y necróticas (sífilis maligna), aunque, como en el resto de los pacientes, se produce afectación palmoplantar y de mucosas.

El tratamiento recomendado es penicilina benzatina, 2.4 millones UI, semanalmente durante 3 semanas. Si se detecta neurolues en el líquido cefaloraquíodeo indicaremos penicilina G sódica 2-4 millones UI cada 4 horas, ev, duarante 10-14 días. Se recomienda solicitar serología reagínica mensual los 3 primeros meses y posteriormente cada 3 meses. Si no se reduce a los 6 meses se recomienda realizar una punción lumbar.

 

Micobacterias

Las lesiones cutáneas por Micobacterium Tuberculosis suelen verse en las fases avanzadas de la infección por VIH, en el curso de tuberculosis diseminadas. Se han descrito casos de tuberculosis cutis miliaris, escrofuloderma y formas atípicas. El tratamiento se ha de mantener un mínimo de 9 meses, haciendo previamente un antibiograma. Los fármacos más recomendados son la isoniacida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d), rifampicina 10 mg/kg (máximo 600 mg/d) y piracinamida 15-30 mg/kg (máximo 2 gr/d). También se han descrito algunos casos de infección cutánea por micobacterias atípicas.

 

Angiomatosis bacilar

Es un cuadro casi exclusivo de los pacientes con SIDA, aunque también se ha visto ocasionalmente en pacientes trasplantados. Se trata de una infección causada por la Rochalimea Quintana y la Rochalimea Henselae, inoculadas por la mordedura o arañazo de gato. Las lesiones suelen ser pápulas, nódulos o tumores, solitarios o múltiples, de aspecto angiomatoso. También puede afectar las mucosas y los órganos internos (peliosis hepática). El tratamiento recomendado es eritromicina 500 mg/6h oral durante 8-12 semanas.



Sífilis "maligna" Secundarismo luético. Paciente HIV+. Rágades Secundarismo luético. Paciente HIV+. "Clavi" Secundarismo luético. Paciente HIV+. "Clavi"


Dermatosis inflamatorias

 

Psoriasis

Se ven brotes intensos de psoriasis y un espectro continuo de dermatitis seborreica-psoriasis-artritis psoriásica-Reiter. Si hay una eritrodermia, puede servir de puerta de entrada a una sepsis estafilocócica. Afecta casi siempre la cara, el cuero cabelludo y los pliegues y con frecuencia las lesiones son pustulosas y exudativas. El tratamiento tópico es el mismo que en pacientes sanos y entre los orales parece que el que presenta mejor perfil terapéutico es el acitretino.

 

Síndrome oculo-uretro-sinovial (Síndrome de Fiessinger-Leroy, Síndrome de Reiter)

Enfermedad inmunológica cuya tríada es uretritis no gonocócica, artritis y dermatosis (queratodermia difusa "blenorrágica", balanitis circinada, úlceras orales y placas psoriasiformes). Suele ser autolimitado aunque algunos casos son recurrentes y en el 30% de los casos deja incapacidades. Cursa con oligoartritis de grandes articulaciones (rodillas) o poliartritis, distrofia ungueal severa, conjuntivitis-uveitis, uretritis y balanitis circinada.

 

Dermatitis seborreica

Se ve en un 50% de los pacientes HIV, es más diseminada y en ocasiones es muy psoriasiforme, hiperqueratósica. En cuero cabelludo con frecuencia se observan lesiones de falsa tiña y de alopecia cicatricial. El tratamiento puede ser muy variado y consiste en corticoides tópicos (en crema para la cara y en lociones para el cuero cabelludo), o antifúngicos, y para el cuero cabelludo champús con alquitrán, sulfuro de selenio, piritiona de zinc o cetoconazol.




Prurito

Siempre se debe descartar otras causas como la sarna, antes de atribuir el prurito a la enfermedad de base. Presentan excoriaciones y pápulas y placas liquenificadas. Se recomiendan anaestésicos tópicos, lociones antipruriginosas, doxepina, corticoides tópicos, baños de avena, antihistamínicos y/o fototerapia. En ocasiones es útil una consulta psiquiátrica.




Neoplasias cutáneas

 

Sarcoma de Kaposi

Neoplasia vascular cutaneo-mucosa que también puede afectar los ganglios, el pulmón y el aparato gastrointestinal. Se ve en el 15% de los pacientes HIV, especialmente en homo o bisexuales. El agente etiológico es el virus herpes simple tipo 8. Se presenta como una o varias máculas, pápulas, placas o nódulos/tumores de color rosado, eritematoso, púrpura o marrón oscuro. Los tumores pueden ser dolorosos y ulcerarse y puede haber edema local y linfadenomegalias. En las fases iniciales de la enfermedad puede ser controlada sólo por el hecho de comenzar el tratamiento antiretroviral de elevada actividad (TARGA). En las fases avanzadas el tratamiento de elección parece ser la antraciclina liposomal.

 

Linfomas no Hodgkin



sarcoma de Kaposi Paciente VIH+ sarcoma de Kaposi Paciente VIH+ sarcoma de Kaposi Paciente VIH+ sarcoma de Kaposi Cavidad oral Paciente VIH+

 
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