Es una entidad muy frecuente, ya que hasta un 50% de las personas mayores de 70 años lo presenta. Ahora bien, antes de atribuir el prurito a esta causa, se ha de descartar la existencia de otras patologías como la escabiosis, liquen plano, eczema, etc. o las patologías sistémicas ya nombradas.

El prurito es secundario a una sequedad cutánea excesiva, secundaria a una reducida capacidad de retención hídrica de la piel senil, combinado con unas condiciones ambientales desfavorables como baja humedad y temperatura.

El tratamiento consistirá en la hidratación de la piel mediante el uso repetido de hidratantes-emolientes, con elevado contenido en grasas, y la mejoría de las condiciones ambientales. Recomendaremos usar lociones limpiadoras sin jabón o jabones suaves para la ducha.

Su patogenia no está todavía aclarada y, por tanto, tampoco su tratamiento. Se trata de una dermatosis de causa genética con un patrón de herencia poligénico que afecta a genes que codifican citocinas, responsables a su vez de la la síntesis de la IgE que estimula a su receptor de alta afinidad. Parece ser que hay un aumento en la densidad de las fibras nerviosas sensitivas y de los mastocitos a nivel de la piel liquenificada, así como un incremento de la sensibilidad a la histamina a bajas dosis, pero en cambio hay una disminución de dicha sensibilidad a dosis altas. Existen también múltiples alteraciones inmunitarias, entre las que cabe destacar una depresión de la inmunidad celular, un desequilibrio de citocinas, con predominio de las derivadas de los linfocitos Th2 (IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10). La liquenificación y la xerosis también parecen jugar un papel importante en la producción del prurito. No obstante, hay evidencias que sugieren que el prurito en el eczema atópico podría estar relacionado con estímulos derivados del sistema nervioso central, lo que explicaría que los antihistamínicos con efecto sedante proporcionen una mejor respuesta que otros antihistamínicos equipotentes sin efecto sedante.

El tratamiento de la dermatitis atópica se basa en mantener la piel bien hidratada evitando el uso de jabones astringentes y con el uso regular de cremas hidratantes de elevado contenido graso, reducir la inflamación con corticoides tópicos de baja potencia (tabla) y disminuir la ansiedad y el prurito con el uso juicioso de antihistamínicos orales preferentemente de tipo sedante como la hidroxicina (Ataraxâ) o bien alguno de los mencionados en la tabla. Una vez conseguida la mejoría, éstos se retiran y se suspenden progresivamente los corticoides tópicos. Con el fin de corregir los desequilibrios inmunológicos, recientemente se han comercializado dos inmunosupresores tópicos como el tacrolimus (Protopicâ) y el Pimecrolimus (Elidelâ), aunque su uso debe restringirse a los casos que no respondan al tratamiento convencional, ya que de momento se desconocen los riesgos derivados de su uso a largo plazo. El tratamiento detallado se expone en el capítulo de la dermatitis atópica.

1. Escabiosis o sarna

Parece que la causa del prurito es la respuesta inmune celular que se desencadena a las 3 o 4 semanas del contagio. El tratamiento de elección es la Permetrina en crema al 5% que debe aplicarse en todo el cuerpo, excepto en la extremidad cefálica, y lavándola al cabo de 8-12 horas. De forma alternativa puede aplicarse lindane 1% en loción, aunque está contraindicado en mujeres gestantes, niños de menos de 2 años, y en pacientes con dermatitis extensa, ya que su absorción percutánea puede producir neurotoxicidad. Cada vez con mayor frecuencia se en cuentran Sarcoptes resistentes al mismo. Por vía oral es muy efectiva la Ivermectina a una dosis de 200 μg/kg administrada en 2 dosis en un intervalo de 2 semanas. Para que el tratamiento sea efectivo es muy importante el tratamiento simultáneo de todos los convivientes y las parejas sexuales de los mismos, así como lavar con agua caliente la ropa de vestir, toallas y ropa de cama. Los objetos que no pueden ser lavados se tienen que aislar en bolsas cerradas al menos 3 días. El tratamiento detallado de la sarna se especifica en el capítulo correspondiente.

2. Pediculosis pubis

En el varón, el Pthirus pubis puede extenderse hacia el abdomen, el pecho y las axilas y por ello causar un prurito generalizado. El tratamiento es similar al de la sarna. Podemos utilizar un champú de Permetrina al 1. 5% en las zonas afectadas y lavar a los 10 minutos. Se ha comprobado la existencia de resistencias. Alternativamente podemos recomendar otras piretrinas como el butoxido de piperonilo en champú, el lindane al 1% o el malation al 0.5%. También debemos lavar la ropa, toallas y ropa de cama con agua cliente y evitar los contactos sexuales hasta que no se haya resuelto el cuadro. En algunos pacientes es necesario un a segunda aplicación 3-7 días después del tratamiento inicial. La afectación de las pestañas, si se produce, se puede tratar de forma oclusiva con vaselina 2 veces al día durante 10 días. El tratamiento detallado de la sarna se especifica en el capítulo correspondiente.

El prurito es un síntoma habitual en los pacientes con insuficiencia renal, ya que hasta el 80% de los pacientes en diálisis lo presentan. Su mecanismo patogénico es difícil de explicar, ya que el prurito no se correlaciona con los niveles de urea y creatinina. Se observa en la mayoría de los casos una excesiva sequedad cutánea aunque la aproximación terapéutica aislada con emolientes da pobres resultados. También hay un aumento de la sensibilidad a la histamina y un aumento de la densidad de mastocitos en las biopsias cutáneas, pero la respuesta al tratamiento antihistamínico es pobre. Algunos autores han atribuido el prurito a una alteración del metabolismo fosfocálcico. Otras alteraciones observadas consisten en un aumento de los niveles de vitamina A y del péptido vasoactivo VIP en la piel, así como una cambios en el patrón de distribución de las terminaciones nerviosas cutáneas. El prurito relacionado con la insuficiencia renal mejora inicialmente al comenzar las diálisis, aunque de modo temporal, por lo que se supone que en estos pacientes existen en sangre uno o varios factores pruritógenos dializables.

También se debe corregir la excesiva sequedad de la piel mediante emolientes. La paratiroidectomía ha sido efectiva en algunos casos de hiperparatiroidismo secundario. Ahora bien, el tratamiento de elección es la fototerapia UVB (290-320 nm), probablemente porque disminuye los niveles de vitamina A y de mastocitos en la piel. En estudios recientes se ha comprobado que el PUVA también es efectivo. Otros abordajes terapéuticos útiles en casos aislados han sido la lidocaina ev, mexiletina ev, heparina ev, eritropoyetina y naltrexona.

Existe una indudable relación entre la existencia de niveles elevados de sales biliares y el prurito, aunque no existe una correlación directa. El tratamiento con sustancias quelantes como la colestiramina es efectivo ya que disminuyen los niveles de sales biliares. También són útiles los inductores enzimáticos como el fenobarbital o la rifampicina, y algunos antihistamínicos anti-H1. En algunos trabajos se ha comprobado que los opioides endógenos son responsables del prurito colestásico y abogan por el tratamiento con naloxona, aunque puede originar un cuadro parecido a un síndrome de abstinencia.

La producción de prurito en la tirotoxicosis se podría explicar por un aumento en el flujo sanguíneo que elevaría la temperatura de la piel generando el prurito. En el hipotiroidismo, la sequedad cutánea generalizada puede ser el origen del prurito.

La presencia de prurito generalizado sin lesiones cutáneas evidentes en personas de mediana edad o edad avanzada generalmente conduce a la búsqueda de patología tumoral, aunque su asociación es poco frecuente. Como excepciones encontramos el linfoma Hodgkin y la policitemia vera.

Hasta un 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin desarrollan prurito, que puede ser durante meses el único signo de la enfermedad. También se ha descrito prurito en el curso de otras enfermedades linfoproliferativas. En la policitemia vera, hasta un 50% de los pacientes presentan prurito inducido por el agua (prurito acuagénico), que puede preceder en años al desarrollo de la policitemia. Aparece al salir del agua y dura entre 30-60 minutos, siendo independiente de la temperatura de esta. Se ha observado unos niveles de histamina aumentados en suero y dermis. También se ha asociado a la trombicitemia y a un aumento en la actividad fibrinolítica tisular.

Múltiples trastornos psicóticos presentan manifestaciones como la parasitofobia y el prurito. Es una manifestación frecuente en los cuadros de ansiedad, cursando con prurito localizado predominantemente en la región anogenital o de forma generalizada. Normalmente encontramos excoriaciones únicamente presentes en las zonas accesibles. Generalmente se tiene que llegar al diagnóstico por exclusión y valorar tratamiento psiquiátrico.