Suele localizarse en regiones expuestas como las manos o la cara. Para el diagnóstico es muy importante una anamnesis completa preguntando de forma exhaustiva por las sustancias con las que contacta, incidiendo muy especialmente en el mundo laboral. En las dermatitis de las manos hemos de preguntar igualmente por el hábito de lavado, el contacto con jabones y disolventes y con químicos con capacidad alergénica como las colas, las pinturas, el látex, los tintes, etc.

En su localización más típica, la palma de las manos, recibe también el nombre de “dermatitis del ama de casa” y se manifiesta como placas eritematosas superficiales, bilaterales y simétricas, con descamación superficial, aumento de la cuadrícula normal de la piel y fisuras sobre la cara palmar de las falanges y la punta de los dedos de ambas manos. La causa más frecuente son los irritantes con los que el/la paciente contacta, entre los que cabe destacar el agua i los jabones. Otros ejemplos de dermatitis irritativa son la dermatitis hivernal, que aparece en invierno y predomina en dorso de manos, dando lugar a eritema, descamación, costras amarillentas y fisuras y es debida al frío y la humedad; la pulpitis irritativa, típica de trabajos que causan microtraumatismos en la punta de los dedos como el de carpintero o de mecánico; algunas dermatitis palpebrales (habitualmente por cosméticos) que también pueden ser alérgicas, atópicas y seborreicas; la dermatitis del pañal; el eczema asteatósico o craquelé (por frio y piel seca); la dermatitis plantar juvenil; las dermatitis por plantas y las reacciones textiles. El diagnóstico se basa en una buena historia clínica. Las pruebas de alergia de contacto son por definición negativas.

La dermatitis irritativa de contacto se produce por la acción directa de agentes irritantes mencionados sobre la piel sin que intervenga un mecanismo inmunológico. Estos irritantes pueden ser débiles o fuertes. Los fuertes pueden causar dermatitis desde el primer día si la dosis del irritante es suficiente. Los débiles causan dermatitis cuando el tiempo de exposición es prolongado. Los pacientes atópicos desarrollan eczema irritativo con más facilidad.

Los irritantes potentes causan una dermatitis de contacto aguda, que aparece poco después del contacto, por lo general como consecuencia de un accidente laboral. Se inicia en forma de placas eritematosas y edematosas que progresan dando lugar a vesículas, exudación y costras. Es muy parecida a una dermatitis alérgica de contacto aunque tiene un aspecto más monomorfo. En los casos intensos se producen ampollas e incluso necrosis. Como irritantes potentes destacamos algunos ácidos como el fluorhídrico, el sulfúrico o el clorhídrico, bases como la sosa, la potasa o el amoníaco, disolventes hidrocarbonados y citotóxicos como el podofilino. Se afectan exclusivamente las zonas de contacto y los límites de las lesiones son netos. Puede haber prurito, escozor y dolor. El diagnóstico es evidente porque aparece poco después del contacto con el agente irritatante.

El contacto persistente con irritantes débiles produce eczema de contacto irritativo crónico (acumulativo). Se manifiesta como eczema crónico y se caracteriza clínicamente por placas eritematosas y descamativas, con incremento de las arrugas y pronunciamiento de la cuadrícula cutánea normal de manos y dedos. Si se deja evolucionar llega a producir pérdida de los dermatoglifos y atrofia de los pulpejos de los dedos, que parecen vacíos a la presión y tardan en llenarse al suspenderla (signo de la pelota de ping-pong). Finalmente pueden aparecer fisuras superficiales o profundas, por lo general dolorosas e incapacitantes. La dermatitis puele iniciarse en los pulpejos y posteriormente extenderse a las palmas de las manos. Puede ser asintomática o causar picor, escozor o quemazón. También se ve en varones que tocan jabones agresivos o líquidos irritantes como los mecánicos. Además del agua y los jabones, también actúan como irritantes débiles los detergentes (por el lauril sulfato sódico), el ácido acético (lejía), los limpiadores industriales, las taladrinas y los solventes orgánicos como el salfumán, algunos alimentos ácidos como la patata, los tomates, la cebolla, el ajo, el vinagre, las naranjas o el limón. Actúan como coadyuvantes el roce repetido y las temperaturas extremas, en especial el frío.

Lo más importante es evitar la causa. Por tanto, es imprescindible modificar los hábitos de lavado, usar jabones suaves para lavarse las manos y para la ducha y potenciar el uso de guantes. Para los trabajos húmedos se han de utilizar guantes de algodón por debajo de los de goma. En caso de penetrar agua y jabón en el interior de los guantes se han de cambiar rápidamente.

Además recomendamos aplicar de forma discrecional cremas hidratantes de elevado contenido en grasas como la crema base de Nivea® o la vaselina (aunque son muy untuosas).

En las fases iniciales, en las que predomina la inflamación y el eritema, puede ser efectvo el empleo de una crema de corticoides de potencia media como el Celestoderm V1/2® durante 15-30 días.

Debemos advertir al paciente que la dermatitis irritativa tiende a la cronicidad si no se corrigen las conductas de contacto con el irritante. Pueden mejorar lentamente si el paciente utiliza medidas estrictas de protección.

Los casos en los que las medidas de protección se inician de forma temprana pueden recuperarse totalmente mientras que en los que son muy crónicos es difícil obtener buenos resultados ya que la mayoría de las veces están causados por un irritante relacionado con el trabajo, muy difícil de evitar. En muchas ocasiones se necesita reeducación de los pacientes y cambios de conducta muy difíciles de obtener en personas que llevan muchos años haciendo el mismo trabajo.

Se presenta como placas de eczema en la zona de contacto con el alergeno y pueden observarse en diferentes grados de inflamación. A las pocas horas del contacto, una vez sensibilizado el paciente, se manifiesta en forma de eczema agudo, en el que predomina un eritema intenso, edema y vesiculación-exudación. Las placas están bien delimitadas y coinciden con la zona de contacto con el alergeno. Pasadas 48-72 horas el eczema se hace subagudo, con un eritema más apagado, desaparición de las vesículas, menor exudación y aparición de escamo-costras amarillentas, producidas al secarse el exudado. Transcurrida una semana el eczema muestra signos de cronicidad: el eritema se hace de un color más violáceo y aparecen descamación, fisuras y costras además de signos derivados del rascado como las costras y la liquenificación (engrosamiento de la piel que se hace más brillante, y acentuación de la cuadrícula cutánea normal). El eczema causa como norma prurito.

Para el diagnóstico de la dermatitis alérgica de contacto es imprescindible un buen interrogatorio. Se ha de preguntar por los productos que toca el paciente en el trabajo y si mejora los fines de semana o cuando está de vacaciones; que productos toca en casa, si tiene hobbies, y si se pone pomadas o cosméticos. La clave diagnóstica se fundamenta en la relación del inicio del eczema y el mantenimiento de la misma en relación directa con el contacto con el alergeno y su mejora cuando deja de estar en contacto con el mismo. Cualquier sustancia puede producir una alergia de contacto, pero lo más habitual son productos químicos presentes en el trabajo, además de los cosméticos, las pomadas y la ropa. Un hecho característico es la presencia de prurito intenso. Una observación detallada y un cuestionario dirigido pueden poner de manifiesto el origen del mismo. Debemos sospecharlo ante toda dermatitis localizada en zonas expuestas, como el dorso de las manos o la cara, y una morfología especial, ya que puede tener la forma del contacto con el posible alergeno. Suelen ser lesiones bien delimitadas, tanto simétricas como asimétricas, localizadas en zonas diferentes de las de la dermatitis seborreica y la atópica.

El agente causal se comprueba mediante los tests epicutaneos, de los que existe una batería estandar con los 25 alergenos más comunes de la serie española y europea, y también una batería específica con los alergenos propios de la profesión del paciente. La lectura de los resultados se realiza a las 48 y 72 horas y se expresa de la siguiente forma: (?) si sólo se observa eritema; (+) si hay una reacción eritematosa y papulosa; (++) si se ven vesículas; y (+++) si hay ampollas. Si se detecta positividad se ha de comprobar si la misma tiene significación en el contexto del trabajo del paciente, para lo que se precisa una cierta experiencia.

La dermatitis alérgica de contacto es el resultado de la respuesta inflamatoria de la piel al contacto directo con agentes ambientales. Está mediada inmunológicamente y es el prototipo de reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV. Es una de las enfermedades laborales de mayor incidencia y coste social y económico y es causa de frecuentes bajas laborales.

Cuando el alergeno es un líquido, como las gotas oculares o de los oídos, puede presentarse como una dermatitis lineal. Lo mismo sucede en las dermatosis por plantas. Cuando son polvos o aerosoles, el eczema se produce donde dicho polvo queda atrapado como el cuello o los párpados, en cuyo caso es muy difícil de diferenciar de los eczemas fotoinducidos. Los acrilatos producen un eczema periungueal parecido a algunas formas de dishisdrosis. Una variante de eczema de contacto es el causado por una sustancia que se activa por acción de la luz solar. En este caso se respetan las zonas fotoprotegidas que rodean al cabello, los párpados superiores, el triángulo submentoniano y la región retroauricular.

Los alergenos detectados con más frecuencia en nuestro medio son el níquel, presente en muchas joyas, en especial de bisutería, el cromo, presente en el cemento y causa más frecuente de dermatitis de contacto profesional en nuestro medio, el cobalto, contaminante de los anteriores, la parefenilendiamina, responsable del eczema alérgico de las peluqueras, presente en los tintes de color negro, algunos fármacos tópicos, los aceleradores de la vulcanización de las gomas (tiuranes y carbamatos utilizados en la industria del látex), determinados componentes del calzado y los perfumes y conservantes presentes en los cosméticos. El látex también puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad tipo 1, mediadas por IgE, siendo la más frecuente la urticaria de contacto a los guantes, llegando incluso a producir choque anafiláctico y muerte en algunos pacientes al ser sometidos a un examen ginecológico o una intervención quirúrgica, por culpa de los guantes del médico. La prevalencia de urticaria de contacto al látex es menor del 2% en la población general, pero entre el personal sanitario oscila entre un 6 y un 17%. Las dermatitis de los pies pueden estar causadas por alergia a alguno de los componentes del calzado. En este caso se ve un eczema del dorso del primer dedo del pie, que después puede extenderse por todo el dorso del mismo. Las causas son el tinte, las colas y las gomas. Los alergenos más frecuentes en las dermatitis alérgicas de contacto por cosméticos son los perfumes, el Kathon, conservante de algunas cremas y champús, y la laca de uñas. Se ha de pensar en alergia a cosméticos siempre que un paciente consulte por una dermatitis facial.

Como en el resto de dermatitis, durante la fase aguda recomendaremos la aplicación de fomentos secantes (permanganato potásico al 1/10.000, suero fisiológico, agua de Burow) unos 10 minutos cada 2-4 horas, 2 o 3 días, hasta que el eczema se seque. Posteriormente se aplican corticoides en crema de potencia media (ver tabla de potencia de los corticoides en bases para el tratamiento) en crema. En casos muy intensos se puede añadir prednisona oral, 30 mg/24 horas en toma única matutina, en dosis decrecientes durante unas dos semanas, hasta suspenderlos en unas 2 semanas. Frecuentemente los eczemas agudos están sobreinfectados. En este caso se puede aplicar una crema que combine un corticoide y un antibiótico (Diprogenta®, Fucibet®). Si el eczema es muy crónico aplicaremos corticoides en pomada desde el inicio.

Independientemente es imprescindible identificar el agente alergénico implicado en el desarrollo de la dermatosis y evitarlo. Dado que en muchas ocasiones este agente se encuentra en el trabajo, es necesario facilitar la baja laboral. Algunos pacientes, una vez identificado el alergeno, consiguen evitarlo mediante modificaciones de sus hábitos de trabajo y usando guantes de forma regular, pero una gran mayoría no pueden seguir trabajando y pasan a una situación de baja laboral.

Como medidas preventivas para evitar que los operarios desarrollen una dermatitis alérgica de contacto, es recomendable evitar en lo posible los factores mecánicos o químicos irritantes mediante el uso de guantes y cremas barrera y usar jabones suaves.

Dado que las dermatitis de contacto son motivo de múltiples bajas laborales es importante aplicar estrictamente la legislación vigente respecto a medidas de protección en las industrias que trabajan con productos alergénicos con el fin de evitar la sensibilización de sus trabajadores.

En los casos en los que el prurito sea muy intenso, algunos autores recomiendan añadir un antihistamínico de tipo sedante (Atarax®, Polaramine®, ver tabla de antihistamínicos en bases para el tratamiento) durante los primeros días del tratamiento.