1. Uretritis gonocócica
Está causada por la Neisseria Gonorrhoeae, tiene un período de incubación corto, ya que aparece a entre los 2 y 5 días después del contagio sexual, y la clínica es más significativa, con dolor más intenso y supuración abundante y de color blanco-amarillento. Para confirmar el diagnóstico se debe introducir una torunda estéril unos 2 cm por dentro del conducto uretral y el exudado obtenido se coloca sobre un portaobjetos y se tiñe con la tinción de Gram. La presencia de gonococos se confirma al observar diplococos gramnegativos en el interior de los polimorfonucleares. El cultivo en Thayer-Martin permitirá su tipificación.
Tratamiento
Los fármacos de primera elección son:
- Cefixima 400mg VO dosis única o bien,
- Ceftriaxona 125mg IM dosis única o,
- Ciprofloxacina 500mg VO dosis única o bien,
- Ofloxacina 400mg VO dosis única o
- Levofloxacina 250mg VO dosis única
a los que se debe añadir un tratamiento para clamídias si no se ha excluido la infección
Como tratamientos alternativos podemos indicar:
- Espectinomicina 2gr IM dosis única o,
- Cefotaxima 500mg IM dosis única, o bien
una quinolona en dosis única:
- Norfloxacina 800mg
- Lomefloxacina 400mg
- Gatifloxacina 400mg
a los que se debe añadir un tratamiento para clamídias si no se ha excluido la infección.
Las pautas anteriores son igualmente efectivas en el tratamiento de la gonococia rectal.
En caso de existir gonococia faríngea los tratamientos recomendados son:
- Ceftriaxona 125mg IM en dosis única o bien
- Ciprofloxacina 500mg VO dosis única
a los que se debe añadir un tratamiento para clamídias si no se ha excluido la infección
Si existe infección diseminada el tratamiento recomendado consiste en:
- Ceftriaxona 1gr/d IM o IV
o bien como alternativos
- Cefotaxima 1gr/d IV o,
- Ceftixozima 1gr/ d IV o,
- Ciprofloxacina 400mg/12h IV o bien,
- Ofloxacina 400mg/12h IV o,
- Levofloxacina 250mg/24h IV o,
- Espectinomicina 2gr/12h IM
hasta 24-48h después de iniciar mejoría, entonces se puede iniciar uno de estos regímenes hasta completar al menos 7 días de tratamiento:
- Cefixima 400mg/12h VO o,
- Ciprofloxacina 500mg/12h VO o bien,
- Ofloxacina 400mg/12h VO o,
- Levofloxacina 500mg/12h VO
En caso de embarazo debe emplearse un régimen con cefalosporina. Si la cefalosporina no es tolerada podemos recomendar espectinomicina 2gr. No deben recomendarse pautas a base de quinolonas o tetraciclinas. Si existe además infección por clamídias debe añadirse eritromicina o amoxicilina.
2. Uretritis no gonocócica
Puede estar causada por Chlamidya Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum o Mycoplasma hominis; el período de incubación es más prolongado, por lo general mayor de 7 días y la sintomatología escasa, con discreto exudado uretral mucoide y mínima o moderada disuria. En el gram no se observarán diplococos intracelulares y el cultivo específico o algunas técnicas de inmunofluorescencia permitirán la comprobación diagnóstica.
Tratamiento
Los fármacos de primera elección son:
- Azitromicina 1gr dosis única o bien,
- Doxiciclina 100mg/12h durante 7 días
De forma alternativa podemos recomendar:
- Eritromicina base 500mg/6h durante 7 días, o
- Eritromicina etilsuccinato 800mg/6h durante 7 días, o bien
- Ofloxacina 300mg/12h durante 7 días o,
- Levofloxacina 500mg/ 24h x7d
En caso de embarazo los tratamientos recomendados son:
- Eritromicina base 500mg/ 6h durante 7 días o,
- Amoxicilina 500mg/8h durante 7 días y,
como alternativos
- Eritromicina base 250mg/6h durante 14 días
- Eritromicina etilsuccinato 800mg/6h durante 14 días o,
- Eritromicina etilsuccinato 400mg/6h durante 14 días o,
- Azitromicina 1gr dosis única
3. Uretritis persistente o recurrente
Si volvemos a ver al paciente a los pocos días de instaurado el tratamiento por presentar de nuevo supuración o por persistencia de la misma, deberemos pensar en la posibilidad de una reinfección o bien en que el paciente no haya realizado correctamente el tratamiento. En este caso debemos retratar con el régimen inicial. También debemos pensar en la posibilidad de desarrollo de resistencias del gonococo a algunos de los fármacos empleados, lo que sucedió anteriormente con la penicilina, en la existencia de infección mixta gonococo-clamidia, hecho por el cual algunos expertos recomiendan tratamiento que cubra ambas infecciones desde el inicio, o bien en uretritis por tricomonas, lo que debe confirmarse mediante cultivo endouretral.
El régimen recomendado consiste en:
- Metronidazol 2gr VO dosis única más
- Eritromicina base 500mg/6h durante 7 días, o bien
- Eritromicina etilsuccinato 800mg/6h durante 7 días
Proctitis y proctocolitis
Los agentes de transmisión sexual causantes de una proctitis son el virus del herpes simple, la sífilis, la Neisseria Gonorrhoeae y la Chlamidya Trachomatis.
La proctocolitis suele estar causada por Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, serovariantes de linfogranuloma venéreo de Chlamidya Trachomatis, citomegalovirus y otros oportunistas.
Para su diagnóstico debe realizarse una anuscopia, examen de heces, y coprocultivos, e investigación de laboratorio para virus del herpes simple, sífilis, Neisseria Gonorrhoeae y Chlamidya Trachomatis.
Tratamiento
En caso de úlceras dolorosas perianales o de mucosa en la anuscopia, realizar terapia para virus del herpes simple.
En caso de sospecha de proctitis bacteriana el tratamiento recomendado consiste en ceftriaxona 250 mg IM en dosis única, más doxiciclina 100mg/12h durante 10 días, mientras se espera el resultado de los cultivos.
Epididimitis aguda
Se caracteriza por inflamación escrotal y dolor testicular. También puede presentarse como pesadez en la región abdominal inferior y disuria e incluso en forma de supuración uretral. En algunas ocasiones puede causar fiebre. Es más frecuente entre varones jóvenes en cuyo caso suele contraerse por transmisión sexual y estar causada por Neisseria Gonorrhoeae o Chlamidya Trachomatis (en niños y ancianos suele derivar de una infección urinaria y el agente más común es la E. Coli).
Para el diagnóstico se requiere realizar un Gram del exudado uretral o de frotis endouretral para descartar uretritis y un cultivos o test de amplificación de ácidonucleico para Neisseria Gonorrhoeae y Chlamidya Trachomatis.
Tratamiento
Cuando creemos que probablemente está causada por Neisseria Gonorrhoeae o Chlamidya Trachomatis el tratamiento de elección es:
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única más
- Doxiciclina 100mg/12h durante 10 días
en espera de los resultados de los cultivos
En pacientes mayores de 35 años, cuando se cree que está causada por enterobacterias, o bien si hay alergia a cefalosporinas y/o tetraciclinas, el tratamiento de elección es:
- Ofloxacina 300mg/12h durante 10 días o,
- Levofloxacina 500mg/24h durante 10 días.
